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长久以来，健康经济学家对不同所有权属性的健康照护机构的经营目的与行为是否有所差异深感兴趣，较常被拿来研究的是医院与护理之家，这礼拜读到一篇论文则是用营利与宗教属性的安宁照护机构(hospice)来探讨相关的问题
营利与宗教属性的安宁照护机构的差异
周恬弘
长久以来，健康经济学家对不同所有权属性的健康照护机构的经营目的与行为是否有所差异深感兴趣，较常被拿来研究的是医院与护理之家，这礼拜读到一篇论文[1]则是用营利与宗教属性的安宁照护机构(hospice)来探讨相关的问题。 在台湾，安宁照护都是附属在医院或由医院提供的服务(包括住院或居家安宁照护)，并没有单独提供安宁照护的机构。在美国有专门提供安宁照护的机构，有些是医院附属的(约占32%)，有些是居家照护机构附属的(22%)，有些是护理之家附属的(5%)，其余是独立经营的机构(41%)。其中，大约72%的安宁照护机构是非营利属性，24%是营利属性，4%是公营的机构。我记得在台湾曾听赵可式博士强调安宁照护是急性医疗，不是长期照护，不过在美国，hospice是被归入长期照护的一环。 美国hospice的主要付费者是Medicare，其Part A的受益人若符合以下三个条件，所受到的hospice都可以得到Medicare的给付：(1)经过病人的医师与安宁照护机构的主任医师认定在一般的病程发展下，该病人所罹患的是预期存余生命不超过6个月的末期病症(不一定是癌症)；(2)病人必须同意采用hospice，而不再接受一般的医疗处置；(3)hospice服务必须是由经过Medicare认证签约的安宁照护机构所提供的。 在2007年有经过Medicare认证签约的安宁照护机构共有3,257间，这些机构提供hospice给Medicare的受益人时，Medicare是采用论日给付的方式，但是有依照服务的程度分成四个层级的日给付额：(1)例行性的居家安宁照护；(2)特殊情况的居家安宁照护，这是指若病人若有特殊症状时，安宁照护机构须要派遣护理人员至病人家中稳定病人的症状，避免病人住院；(3)一般住院安宁照护，由安宁照护机构将病人送到所委托的医院、护理之家或可以短期照顾病人的住院安宁照顾设施、(4)住院喘息安宁照护，这是病人短期(不超过5天)住院接受照顾，让家人或平常的照顾者能够有几天的休息。Medicare的hospice给付总费用当中，95%是用在第一类的给付，不到1%用在第二类的给付，用在住院安宁照护的费用也只有4%左右。由此可见，美国的安宁照护是以居家安宁照护为主。 此外，Medicare规定当病人接受安宁照顾满90天时，机构必须提出延长服务申请，如果再满第二个90天，则Medicare会比较严格审查该病人是否可以继续接受hospice，而且之后每60天必须再申请/审查一次。 这篇论文的研究背景，即是利用Medicare的论日给付对安宁照护机构造成的财务诱因，去探讨不同所有权属性的安宁照护机构在追求利润方面有没有不同的行为取向。由于Medicare的论日给付并没有因为病人的接受照顾期间长短而有所不同，也就是只要安宁照护机构照顾安宁病人一天，就能得到同样的日给付。不过安宁照护机构照顾病人的实际成本，却是呈现U字型的关系，也就是新病人刚开始接受安宁照顾的前四天与病人过世的前四天的每日照顾实质成本要比之间的照顾期间的每日照顾成本来得高，因此若病人能接受照顾的天数越多，对安宁照护机构来说可以得到的利润越高。 这篇论文的核心问题，在于营利与宗教属性(非营利)的安宁照护机构是否会在利润的追求上面有不同的表现或行为，如果有，那表示营利与宗教属性的安宁照护机构在经营目的方面的确有不同。问题是，我们要从什么地方看出他们的利润追求行为呢？通常这很不容易被观察出来。作者最具创意的地方，就是利用营利与宗教属性的安宁照护机构病人的平均照顾日数的长短(这是可以具体客观去衡量的)，来反应他们追求利润的行为，因为如果要增加利润，就必须要提高病人的照顾日数，因此我们可以去比较他们追求利润的程度。 在这里，作者有几个重要的假设。首先，作者假设安宁照护机构无法影响或改变病人的存活天数，因为Medicare不给付安宁照护机构进行积极治疗的费用，因此安宁照护机构应该不会提供症状缓解之外的疗护服务给病人。此外，作者假定安宁照护机构有办法根据病人的某些条件去筛选预期存活日数较多的病人，或能够去让末期病人尽早接受由自己所提供的安宁照护；而且假设在这两个因素之外其它会影响病人存活天数的因素都不是这些机构所能掌握的。由于依照法律以及Medicare的规定，安宁照护机构不得刻意挑选对自己有利的病人，因此作者也假定这些机构有特别的手段可以避开法律的监督。还有，作者基于有将近70%的安宁病人是由Medicare所给付，因此假定基本上每一个安宁照护机构的收入来源结构都是相似的，或是说这些机构主要的收入都是来自Medicare，因此都有共同的财务诱因程度。最后，作者也假定Medicare给付额足以涵盖安宁照护机构的照护成本，至少在照顾期间的中间段应该是有足够的利润，因此可以激发照顾机构去追求利润。 这篇文章用三种不同的经济学观点去解释或预测营利与非营利机构的异同。第一种观点认为非营利机构是「披着非营利外衣的营利机构」(nonprofits are “for-profits in disguise”)，也就是营利与非营利机构虽然外表不同，其实本质都是一样是利润导向。虽然法令对非营利机构有许多约束，比如盈余不得分配给特定的人，或要求非营利机构要提供较多对小区整体有利的服务，但是由于执法不彻底或有漏洞，还是让非营利机构有机可趁，也以追求利润为主要目标，然后再将利润转换成其他形式(如较高的薪资或车马费)，分配给董事或特定的主管或员工。 第二种观点是认为非营利机构同时在追求两个目的，一个是使命(Mission good)，另一个是收入(Revenue good)，因为非营利机构有其社会导向的使命，可是一方面又面临损益两平的底线，因此非营利机构对于可获利的服务，必须像营利机构一样去追求与经营，以便将左手所赚得的利润，去帮助右手实践使命，提供不具利润的服务给需要的人。 第三种观点是认为非营利机构是不具效率的利润追求者(inefficient profit maximizers)，这是因为非营利机构受限于营于不得分配的限制，因此对于利润的敏感度比较低，虽然还是以追求利润为出发点，可是经营上却比较不像营利机构那么精打细算，所以导致经营效率较低。 这三种观点中，第一种观点预测非营利与营利性的安宁照护机构都同样是以追求最大利润为考虑，因此对于Medicare的给付方式的财务诱因与反应应该都是一样的，也就是这两种安宁照护机构的病人平均照顾天数不会有明显的差别。根据第三种观点，非营利与营利性的安宁照护机构对Medicare的给付方式的财务诱因与基本反应也会是一样，可是表现上会有所不同，相对于营利机构，非营利安宁照护机构由于管理效率的不足，在挑选病人上面会比较松散，因此其病人平均照顾天数会明显少于营利安宁照护机构的病人平均照护日数。第二种观点所预测的也是如此，即这非营利与营利性安宁照护机构的病人平均照顾天数会有明显的差别，且后者多于前者的，不过这是因为非营利机构还有使命的考虑，因此也愿意照顾预期照顾(存活)天数较短的病人，只要整体经营损益两平即可。 由于不同的经济学观点所得到的预测不同，这篇文章并没有提出明确的研究假设，但分析结果发现，营利安宁照护机构的病人平均照顾天数比非营利安宁照护机构的病人平均照顾天数多出14天，其中造成此差别的主要原因是营利安宁照护机构的病人当中，非罹患癌症的末期病人的比例要明显高于非营利安宁照护机构中的比例，而非罹患癌症的末期病人的存活天数要明显多于罹患癌症的末期病人的存活天数。这个因素造成营利安宁照护机构的病人平均照顾天数比非营利安宁照护机构的病人平均照顾天数多出约17天。此外，这篇文章并没有发现这两种安宁照护机构的病人在开始接受照顾的时机上面有明显差别之处，作者是去衡量病人从医院出院至开始接受安宁照顾之间的时间，这两类的安宁照护机构的病人在这段时间的长短相差不多。 这份研究的主要发现是，营利的安宁照护机构确实比非营利的安宁照护机构在对财务诱因的反应以及追求利润上面有更积极的行为表现，从非营利安宁照护机构对挑选预期照顾天数较多的病人(透过照顾较高比例的非罹患癌症的末期病人)上面可以看得出来。 这篇文章所用的研究设计与计量分析方法都相当严谨，考虑得很周到，因此所得到的证据或结论很有说服力，也让人找不到有严重的限制或缺点。唯一可以挑毛病的就是去质疑作者的假设是否合理而已，特别是会不会有其它会影响病人存活天数的因素跟安宁照顾机构是有关的。比如，绝大多数的hospice都是透过居家服务方式提供的，病人大多是住在家里，因此家里的支持环境(家人的关系、物质或照顾条件等等)可能是影响病人存活天数的重要因素之一。如果安宁照顾机构所在的地区与病人居家环境好坏有关连性的话，那这个因素就会成为一个干扰因素。更具体地说，如果大部分的营利性安宁照顾机构都在社经条件比较好的小区当中，那这个安宁照顾机构自然会照顾到比较多居家环境比较好的末期病人，由于这些病人的居家支持系统较好，因而存活天数较长，并不是因为这些营利安宁照顾机构选择病人的结果。当然，如果真是这样的话，我们也可以说营利安宁照顾机构选择在这些社经条件比较好的小区中经营，本身也是一种经营策略的考虑，是透过服务地点来间接筛选病人，以使自己的利润达到最高。 [1] Lindrooth, R. C., & Weisbrod, B. A. (2007). Do religious nonprofit and for-profit organizations respond differently to financial incentives? The hospice industry. Journal of Health Economics, 26(2), 342-357.
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