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非营利医院在面对Medicare长照服务给付下降时，在提供长照服务方面所做的改变与公立医院并没有显著的不同；反倒是营利医院有比较显著的差别。这也许是另一个可以显示非营利医院在某种程度上将自己有效与营利医院区隔开来，确实有正面响应政府所给予的免税优惠的待遇，以及设法去满足社会对他们的期待，比较稳定地提供社会所需要的服务给小区民众
不同所有权属性的医院开办护理之家的差别
周恬弘 「计量经济学的群组追踪与非线性方法」这门课的期末报告必须针对一个研究问题，收集相关文献以及数据，并使用课堂中所讨论到的某种计量经济学(回归)模型去分析数据，最后讨论分析结果与研究发现。事实上等于是进行一份实证研究，写成一篇浓缩版的论文或研究报告。 这门课的最后一堂课是同乐会，老师准备了pizza、饮料与点心给全班享用；不过天下没有白吃的晚餐，每位同学必须针对其研究内容做简短的分享与报告。在听完大家的报告之后，我发现虽然这门课是经济研究所开的，但是同学们的研究题目相当多元化，其实几乎任何问题都与经济有关；而且经济学透过计量经济学的运用，几乎可以对任何问题进行实证研究，大大扩展了经济学的势力范围。 经济学分析层面的无远弗届，可以从这次班上同学们的研究主题看出一些端倪—包括房屋市场、美元与日圆汇率的预测因素、电力输送线的电力负载与价格的关系、证券投资的获利因素分析、911事件后航空需求降低对航空公司之间及机场之间的竞争的影响、恐怖份子的理性效用分析、使用毒品(或药物滥用)与犯罪率的关系、欧盟扩大对欧洲民众移民美国的影响、公平贸易与援助对非洲国家经济发展的贡献关系、影响撒哈拉次区域非洲国家婴儿死亡率的因素、维吉尼亚州产妇高血压症状对新生儿体重过低的影响；实在都很有趣，也很有创意，大大开了我的眼界。 我选的题目，是跟健康照护产业有关的主题。在美国，健康照护产业有许多与其他产业不同的面貌，其中一个就是同时具有多种不同所有权属性(ownership)的机构。其他产业要不就是全部是营利机构，不然就全部是非营利机构。健康照护产业却同时有公营(政府经营)、营利与非营利机构，因此健康经济学者与组织研究学者对此现象特别感到兴趣，这方面的研究相当丰富。 我的研究报告题目是：” The Differential Impacts of the Balanced Budget Act of 1997 on Hospital Provision of Nursing Home Services among Public, Nonprofit, and For-profit Hospitals”，我特别感兴趣的是不同所有权属性医院在开办或经营护理之家方面，会不会受到政策改变的影响，而有明显不同的反应。 1997年美国国会通过一个联邦法案—Balanced Budget Act of 1997 (简称BBA)，这个法案主要是想控制逐年飙高的Medicare支出，其中有一项政策是改变Medicare对长期照护服务的给付方式，因此基本上护理之家、居家照护、安宁照护等长照服务的Medicare给付都会受到影响而降低。这篇分析就是要去探讨在面对Medicare给付下降的情况下，相较于公立医院，非营利医院与营利医院在继续或停止经营护理之家的决策与行为有否差别？ 政策背景 1983年美国开始实施DRGs制度，大幅改变医院营收方式与营运生态。基本上美国的医院产业在1980年代以前是蛮稳定且平静的，政府的奖励方案很多，政策稳定且优惠，市场的需求稳定上升，保险的给付也很优渥。但是这个情况被1983年实施的DRGs整个打乱了，DRGs实施前美国的健保是采论量给付(fee-for-service)制度，医院根据所提供的服务去申报，健保组织就照数给付给医院。不仅如此，当时公办的Medicare还收集所有医院的服务成本去制定给付费用，依照医院实际的经营成本去给付医院服务(cost-based reimbursement)，因此医院要亏本也很难。 1983年Medicare开始对住院给付采用DRGs，也就是将资源耗用相近的相关诊断归类成相同给付的组别，总共有500百多组。在此制度下，Medicare是依照病人入院时的诊断去给付住院服务费用给医院，不再是以所做的处置去给付，因此医院为了不亏本，必须尽可能在给付的额度内去完成每一位病人的诊疗与照护，这就造成了两个很明显的结果，第一个是医院平均住院日的缩短，再来就是医院快速朝多角化经营发展，包括门诊服务、长期照护服务等，因为这些服务项目仍然是论量给付。 从1980年代到1998年之间，一般来说，美国的长期照护服务，如护理之家与居家照护，是有利润的产业，这段期间长期照护服务的提供者可以向有一定经济能力的自费个案收取照顾费用，而经济弱势的个案则有政府公办的Medicare或Medicaid的论量给付，因此经营上没有甚么风险，具有一定的利润。因此当1980年代医院受到DRGs的冲击导致住院利润下降时，往长期照顾服务发展或进行产业垂直整合是医院一项很理想的应变策略，其出发点是利润或财务的考虑。 医院发展与经营长期照护还有另一个重要的考虑，就是可以帮助医院顺利将病情稳定但需要后续慢性或长期照护的病人转到所需要的长照机构，让医院可以有效缩短病人的住院日数。由于人口老化，医院所照顾的病人疾病严重度、慢性疾病所带来的失能程度都逐渐上升，出院病人需要长期照护的数量也跟着增加；可是DRGs之后每家医院都有缩短住院日的压力，而附近长期照护机构数量与设施却很有限，医院对长照机构的依赖便会愈来愈高，有时候甚至病人没有长照机构可以转出去，导致病人出院转介的不稳定性也愈大。这时，最好的方式，就是开办自己的长照服务，透过垂直整合，掌握病人的出院安排，不用看其它长照机构的脸色。 由于医院所采取的将需要的病人尽快转到长照机构的策略被批评为将照顾住院病人成本移转到长期照护，造成Medicare支出大幅上涨，因此美国国会通过BBA，规定从1998年起，美国的Medicare对护理之家及居家照顾服务也开始采取与DRGs类似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)，称为「资源耗用群」(Resource Utilization Groups, RUGs)，这项措施使得美国的长期照护产业进入寒冬，与医院受到DRGs的冲击类似的情况也发生在长期照顾机构上面；长照服务变成利润少、风险高的服务。因此，如果当初医院跨入长期照护产业的主要原因是利润或财务考虑的话，那么我们应该可以在1998年开始看到医院有反向的操作方式，也就是逐渐退出或减少长期照护服务的趋势。有一些研究或政府的报告指出在BBA生效之后到2000年之间，原本开办护理之家或居家照护服务的医院中，有相当高的比例不再经营这些长照服务。 以上所述的政策变化动态提供研究人员很好的机会去探讨医疗照护政策对健康照护机构的影响，以及健康照护机构在政策环境改变时所采取的因应与行动。因此我就采取自然实验的研究设计，采用政策全面性的实施做为一个实验介入措施(intervention)，以公立医院做为对照组，营利医院与非营利医院为实验组，去比较政策介入措施对他们的冲击的差异情况。 理论架构与研究假设 我所写的这篇研究报告基本上认为不同所有权属性的医院在面对BBA所带来的经营长照服务财务诱因降低时，应该会有不一样的反应，或者反应程度会有所差别。其中，营利医院的反应可能是最容易预期的，因为营利医院的出发点与经营目标很明确，也应该与一般的营利公司或厂商一样，就是获取最大的利润。因此营利医院在长期照护服务有利润时应该会最积极开办长照服务；相反地，当长期照护变成没有利润或亏本服务时，营利医院也最有可能结束长照服务的业务。 相对来看，在其他条件相同的情况下，公立医院应该是最不会因为政策或经营环境改变而调整其提供长照服务的经营决策。主要原因是公立医院的设立与营运目的主要是配合政策或政府提供必要的照护服务给需要的民众，所以当社会有日益增加的长照需求时，原本就已开办长照服务的公立医院应该不会因为Medicare的给付减少就停办这些长照服务。此外，公立医院有政府的预算补助，所以受到给付减少的冲击比较不会那么直接。还有，公立医院对财务绩效比较不像营利医院对财务绩效那么敏感；财务绩效几乎是营利医院经营的唯一指标，却不是公立医院最重要的经营指标，公立医院的生存主要依据是政治或政策考虑，并非经济或财务考虑。只要符合政策的目的与政治的需要，即使经营有财务亏损，公立医院仍然可以继续经营。这些因素加起来，我预测在BBA或RUGs实施之后，公立医院在经营或提供长照服务方面的变化应该是最小的。 再来看非营利医院的情形，我觉得可以将非营利医院的属性视为夹在公立医院与营利医院之间，一方面非营利医院没有政府预算的补助，必须自负盈亏，守住损益两平的经营底限；另一方面非营利医院获得税务减免的优惠，而且受限于利润不得分配的规定(non-distribution constraint)，以及通常获得较多的公益捐款，因此应该会有比较充裕的财务资源去提供必要、甚至是亏本的服务给小区民众，这也是政府给予非营利机构免税待遇之后所要求非营利医院善尽的社会责任。健康经济学者Weisbrod就认为非营利医院是公共照护服务的民间提供者，主要就是要去弥补政府在公共照护服务所提供的不足；并且非营利医院所提供的服务可以比公立医院的服务更能满足广泛对象的需要，因为公立医院通常有特殊的服务对象(军人、退伍军人、低收入年长者等)，而非营利医院比较没有这方面的限制，服务角度比较灵活。 此外，非营利医院通常有其特殊的使命，比如照护较需要的弱势族群，因此为年长者开办长期照护服务对许多非营利医院来说是实践使命的途径之一；而且若将长期照护的质量做好，也会提高非营利医院的社会形象与声誉，有助于社会资源(如捐款)的取得。因此非营利医院比营利医院有更大的动机去提供长期照护，当长照服务的给付下降时，也许有些非营利医院会因此停办长照服务，但是我预期程度应该会比营利医院来得低。不过由于有损益两平的财务底限，并且缺乏政府预算的挹注，所以非营利医院退出长照服务的情况应该会比公立医院来得普遍。 有一篇研究论文[1]就发现，公立、营利与非营利医院在提供居家照护服务(home health services)方面有很明显的差别，在1997年之前，当居家照护服务是处于有利润的情况时，在这三种属性的医院当中，营利医院开办居家照护的可能性[2]每年以最快的速度在成长；其次是非营利医院，但是其开办居家照护服务的可能性与变化情况大概是与公立医院情况差不多。在1994年与1997年之间，非营利医院开办居家照护的可能性已经高过其他两种属性的医院。 不过1997年之后，当居家照护变成没有利润的服务时，可以看到营利医院提供居家照护的意愿大幅下滑，而非营利医院也有小幅度的下滑；但公立医院还有持续增加居家照护服务的提供的趋势。这篇研究提供非常明显的证据，显示不同所有权属性医院对居家照护给付改变的不同反应。 然而据我所知，目前为止尚没有实证研究去比较在BBA之后，不同所有权属性医院在提供护理之家服务的变化差别。因此我的研究分析就锁定在这个主题上面。 分析方法 我所用的资料主要是来自美国医院协会(American Hospital Association, AHA)在1997年与2000年的全国医院调查的数据库；AHA从1946年开始每年对美国的医院进行普查。这个数据库涵盖九成以上的美国医院，可以说是研究美国医院产业最主要数据源。这次研究的样本是在AHA这两年数据库中的急性小区综合医院，但是我排除由联邦政府经营的医院(联邦政府医院都有很明确的服务对象，如退伍军人、现役军人或印第安保留区，与其他的医院有很大的差别)，以及排除在美国50个州与华盛顿特区以外的美国特殊属地(如维京群岛与波多黎各)的医院。 在回归分析模式方面，我是采用这堂课所学到的逻辑回归(logistic regression，或称logit model)，这是专门用来分析当应变量是二元变量(binary variable)的问题。因为这份研究的应变量(dependent variable)是个别的医院有否开办或提供护理之家的服务。如果A医院有开办护理之家，此变数的值便是1；若B医院没有开办护理之家，那B医院此变数的值是0。我所使用的计量模式如下： nhhospi, year=β0 + β1profiti, year + β2nfpi, year + β3yr2000 + β4(profiti, year* yr2000) + β5(nfpi, year* yr2000) + β6X6i, year + β7X7i + εi, year 这个模式中，nhhosp是应变量，代表某家医院有否提供护理之家服务；profit是代表某家医院是否为营利医院；nfp是指某家医院是否为非营利医院；yr2000是代表该笔资料是否来自2000年的资料。而这篇研究报告最关切的是公式中的两个系数，β4与β5。β4所代表的是1997年与2000年之间，营利医院与公立医院在开办护理之家的相对变化，或者变化程度的差异。β5所代表的是1997年与2000年之间，非营利医院与公立医院在开办护理之家的相对变化。因此计量经济学称这个计量方法为「差异中的差异估算」(difference-in-difference estimation)。 这份分析的基本单位是个别医院，在我的研究样本里面，1997年有3,803家医院的资料，2000年有3,536家医院的数据，总样本数是7,339。我并没有采用panel study的模式，去要求这两年的样本必须是由同一群医院所组成的，而是用” independently pooled cross-sections across time”，意思是将这两年所有符合样本条件的医院都放在一起做分析比较，但来自不同年份的两组医院样本应该大致上是重迭的，不过不尽然相同，然后我用yr2000这个变量来区别不同年的医院资料。 由于同一家医院1997年与2000年的变量之间并非独立的，而是有某种程度的相关性，比如如果A医院在1997年有经营护理之家，可以预期A医院2000年继续经营护理之家仍有某种程度的可能性。这个问题会抵触回归分析模式的基本假设，导致系数估算质的标准误差的偏差，造成不准确统计验证。为解决这个问题，在用统计软件STATA进行回归分析时，我用robust correction去校正每一个系数估算的标准误差的可能偏差。 X6是指一组与医院特性有关的变量，我预期这些特性会对医院提供护理之家服务有所影响，因此必须加以控制，以便能够将医院所有权属性的作用单独隔离出来。这些医院特性包括医院的规模(规模愈大的医院服务项目愈多)；Medicare病人与Medicaid病人分别占某家医院总住院人日数的比例(反应某家医院分别受到Medicare与Medicaid给付影响的程度，以及对护理之家服务的依赖程度)；医院有否开办老人医学服务(有开办老人医学的医院可能会有较多的年长病人，因此对护理之家服务的需求或依赖会比较大)；医院是否有开办其它长照服务项目，如居家照护(有这些服务的医院可能可以用其它长照服务来取代部分护理之家服务的功能，因此可以降低对护理之家的需求)；医院的平均住院日与占床率(平均住院日较长以及占床率较高的医院有较大的压力必须让病人尽早出院，因此对长期照护服务的依赖程度较高)；医院是否加入某个医院体系(会受到体系或盟院的影响，增加或降低开办长照服务的可能性)；以及是否为教学医院(教学医院与非教学医院经常有很不相同的服务组合与决策考虑，因此这个变量在医院相关的研究中通常都会被控制)。 X7是包括一组医院所处的市场环境的变量，其中有医院是否位于乡村(乡村的长期照护资源相对比较缺乏，医院开办长照的情况也许会比较普遍)；医院所在服务市场的老年人口比例(位处于老年人口比例较高的市场的医院年长者病患比例应该也比较高，因此对长照的需求也会较大，开办护理之家的可能也跟着较高)；小区或服务市场中老年人口与护理之家床数的比例(这个比例愈高代表该地区对长照的需求程度愈大，因此该地区中的医院有较大的压力要开办护理之家)。最后是一组各州的控制变量(每一州都有一个代表变量，以维吉尼亚州的医院当作比较或基准组)，控制这些州效应的主要理由是各州对护理之家的开办有不同的规定，有些较严，有些较松；而且州政府对Medicaid的给付标准也不一样。这些都会影响不同州里面医院开办或提供护理之家服务的可能性，因此必须加以控制。 在这些变量的数据除了来自AHA的年度医院调查数据库之外，市场的数据(每一个郡里面的总人口、年长者人口、护理之家总床数)是来自Area Resource File (ARF)，这个数据库有每一年各个郡的人口与健康照护设施与资源(医院、护理之家、医师、健康专业人员等)相当完整的统计资料。 分析结果与讨论 从这篇研究报告的最主要结果来看，我的研究假设并没有获得实证的支持。虽然在1997与2000年之间，营利医院比公立医院较有可能停办护理之家，可是他们之间的差别在统计学上并不显著。此外，出乎我预期之外的，结果显示事实上非营利医院比公立医院更有可能继续开办护理之家，不过这个差别也是不显著。更出乎我意料之外的是，从这个结果看来，整体来说，BBA不仅没有造成不同所有权属性医院对于停办护理之家的反应造成显著差别，甚至没有对医院在提供护理之家服务方面有任何显著的影响。 由于上述提到的Horwitz (2005)研究论文发现在BBA之后，不同所有权属性的医院在提供居家照护服务确实有不同程度的改变。所以我再用相同的数据、变量与计量模型去分析医院在提供居家照护服务的变化情况。所得到的结果与Horwitz的研究论文所得到结论相当吻合。也就是在BBA之后，在开办居家照护服务的相对可能性方面，营利医院只有公立医院的五分之一，而且是显著的不同；而非营利医院约是公立医院的0.88，不过差别并不显著。 对照之下，我发现BBA对医院提供居家护理的影响程度要比医院提供护理之家服务的影响程度要来得大且显著。我觉得其中可能有三个原因可以解释这个差别：(1)居家照护的主要给付是来自Medicare，而护理之家的主要给付来源并非Medicare，而是Medicaid。因为BBA主要是改变Medicare的给付方式，因此医院经营者可能会认为BBA对护理之家所带来的财务冲击比较小，因此改变护理之家经营的幅度比经营居家照护的改变幅度来得小。(2)对医院来说，由于出院病人需要较密集的护理照护，护理之家可能是比居家照护更重要的病人出院转介的地方，因此对护理之家的依赖程度要比对居家照护的依赖程度高很多。在这种情况下，医院还是不能轻易停办护理之家，以免影响到医院在病人出院准备与安排的主控权。(3)相较于居家照护，开办护理之家所需要的资本投资、设施与所用到的人力比较多，因此若医院已经开办护理之家，要停办时所要考虑的因素会比较多，比较缺乏弹性，也许无法像居家护理那样说要停办就停办。而这篇研究报告的比较期间只有三年(BBA实施前一年与后两年)，有可能是研究期间还不够长到足以看到医院在护理之家经营方面实际所做的调整与改变。 整体来说，这篇研究报告发现，非营利医院在面对Medicare长照服务给付下降时，在提供长照服务方面所做的改变与公立医院并没有显著的不同；反倒是营利医院有比较显著的差别。这也许是另一个可以显示非营利医院在某种程度上将自己有效与营利医院区隔开来，确实有正面响应政府所给予的免税优惠的待遇，以及设法去满足社会对他们的期待，比较稳定地提供社会所需要的服务给小区民众。 不过，我建议未来的研究可以将其它的长照服务一起加进来做探讨与比较，而且研究期间可以再拉长，或许可以让我们对BBA对不同所有权属性医院在提供长照服务方面的影响有更全面性的了解。 [1] Horwitz, J. R. (2005). Making profits and providing care: Comparing nonprofit, for-profit, and government hospitals. Health Affairs, 24(3), 790-801.
[2] 为能够单独看到不同所有权属性对医院提供居家照护程度的差别，这份研究透过回归分析控制了其他相关的干扰因素，比如医院的规模等。而且因为是采用「逻辑回归模式」(logistic regression)，因此所看到的结果并非实际上有多少比例的医院提供居家照护服务，而是医院提供居家照护的可能性或倾向(likelihood或probability)。
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