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作者：和经纬
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星期日, 23 五月 2010 10:21 |
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本文关注1990年代末至近年来在地方上开展的公立医院民营化改革，并聚焦于以产权转让、拍卖和股份制为主要形式的产权制度改革。笔者认为，单纯依靠传统的卫生经济学分析框架很难完整解释这一波的医院改制实验，而要从广阔的政治、财政、行政等方面加以分析
公立医院民营化改革的政策过程：财政动因、政策行动者与制度约束∗
和经纬
博士候选人
新加坡国立大学李光耀公共政策学院
【摘 要】：过去十多年间，面对不堪重负的医疗卫生系统，很多地方政府在中央政策缺位的背景下采取多种方式进行公立医院改革。其中最为激进也是饱受争议的就是民营化模式，或称“医院改制”。这种改革有其深刻的政治、经济、社会、行政原因，用单纯的卫生经济学很难全面解释。预算软约束与“甩包袱”是其基本财政动因；地方政府的强势推动带来了条块之间的利益冲撞，在既有的制度框架内，卫生系统和地方政府进行了微妙的互动，再加上利益集团的外在影响，这些因素型塑了公立医院民营化的全过程。虽然在新医改中医院产权改革不再是主题，但对过去这十多年来地方上出现的医院民营化改革试验进行政治经济学的分析仍有重要的理论和现实意义。本文对民营化政策过程的研究走出了经济部门的范围，深入到社会福利领域，作者提出的分析框架认为，对中国社会福利领域民营化政策过程的分析应该聚焦于财政动因、政策行动者行为及其所处的制度环境。
五、结论
本文关注1990年代末至近年来在地方上开展的公立医院民营化改革，并聚焦于以产权转让、拍卖和股份制为主要形式的产权制度改革。笔者认为，单纯依靠传统的卫生经济学分析框架很难完整解释这一波的医院改制实验，而要从广阔的政治、财政、行政等方面加以分析。笔者认为，财政压力和硬化医院预算约束的考量是此波改革实验的主要财政动因，而现有的干部考核机制为地方官员“甩包袱”式的改革提供了进一步的动力。这印证了很多学者对民营化改革动因的研究，他们指出，在现实生活中，政治家或官员很少仅仅因为提高企业效率或改善企业绩效而推行民营化。因此即便民营化政策在经济上是可取的，但决策者是否会选择改革，要看其带来的政治成本和政治收益的大小。
此一波民营化改革虽然操作方式有所不同，但一个共通的特征就是地方政府、尤其是主政者的强势推动。他们藉由现行公立医院管理体制赋予的出资人身份，凭借地方党政系统的“超强执行力”，在很短的时间内即可完成民营化的全过程操作。这些“政策企业家”之所以选择民营化的改革路向，除了上述的财政动因之外，在观念层面地方官员也深受经济领域、主要是国有企业产权改革的影响，想当然地认为产权制度改革亦可以复制到医疗卫生系统，而罔顾两者之间的本质差别。
从制度面来看，中央政府在规范公立医院产权改革上的政策真空给地方政府的大胆操作提供了可能。由于改革公立医院产权直接关系到卫生部门的切身利益及其官僚制基础，而另一方面地方政府又强势推动，因此二者的互动反映出转型期“条块关系”的进一步移动。用西方政治科学的否决者理论分析，在已有的公立医院改制案例中，从卫生部到卫生厅、卫生局，处于一种没有否决点（veto points）或不愿否决的处境，客观上为地方政府的强力推动提供了可能。 不过我们亦要认识到在其他很多省市，公立医院民营化较少或没有出现，虽然有多种原因，但与卫生行政部门（主要是省卫生厅）紧紧掌握公立医院体制改革规划有很大关系。用否决者理论来检视，这和暗中行使否决权并无二致。至于为什么同属省级卫生行政主管机关，不同省市卫生厅（局）的权限和作为有这样的差异，仍需更深入的研究。
不过，虽然地方政府（主要是地级市政府）可以主导医院改制，但这并不意味着其他利益相关者没有影响。事实上，在很多例子中，受到影响最为直接的医务工作者的影响力不容小觑。很多仓促粗糙的民营化改革威胁到他们的切身利益，于是经常诉诸于静坐、情愿、罢工、抗议等群体性事件，这对地方政府形成很大的制约。同时也反映出地方上的改制实验常常没有充分征询一线工作者的意见，而且现有的以职工代表大会为主要形式的利益表达管道和制约机制形同虚设。
在新医改逐步展开的背景下，对过去这一波公立医院民营化改革进行政治经济学的分析，对于理解我国公立医疗系统的体制环境、产权结构、条块关系、财政关系和利益格局具有非常重要的意义。本文的研究也试图为中国社会福利领域民营化的改革试验提供一个分析框架。笔者认为，对民营化改革政策过程的政治经济学研究，应该从理解地方政府的财政状况开始。这在分析经济部门民营化时非常重要（韩朝华、戴慕珍，2008），研究社会福利领域时更加关键。对政策过程的研究应该识别出主要的利益相关者（stakeholders）并理解他们的各自的立场、偏好、效用函数和相对力量。利益相关者的互动直接型塑着政策过程的整个景象并决定其结果，而这样的互动是在整个制度环境（institutional configuration）中完成的，每个行为者都受到制度的约束。因此，应该将关注的焦点放在“制度环境中的行为者”身上，这样有助于提供更接近真实世界的分析解读。
全文请见附件
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