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支付方式只是DRG的一种应用方式，DRG对医院或政府来说，还可以用来做医院的预算管理、个别医院的规划、区域医疗规划、以及质量监测与改善。如果医院能够妥善运用DRG的功能，所产生的契机也许会比危机来得大
http://thchou.blogspot.com/2009/06/drg.html
浅谈美国的DRG给付制度
周恬弘
从今年九月开始，台湾的住院健保给付即将进入DRG时代。虽然DRG只是全民健保局多种给付制度当中的一种，而且也将与其他住院医疗的现行给付制度(如医院总额支付制度)结合实施，这项新制度势必对住院医疗服务产生一定程度的冲击，对医院与病人都将有不小的影响。 台湾所使用的台湾版DRG(Tw-DRG制度)是以美国的DRG为基础，再加以本土化而来的。我还没有机会去了解Tw-DRG的内容，不过倒是可以稍微谈谈美国DRG的由来、定价方式与影响。 DRG的基本概念—事前订定的支付制度 「诊断相关群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度(prospective payment system, PPS)，在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。所谓「事前订定」，是指费用支付者(此处是指Medicare)对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。 在这之前，Medicare是采用事后根据成本的给付方式(retrospective cost-based payment)，这种方式基本上Medicare会先依照每项医疗服务的暂付价格，乘以医院的服务量，定期支付各医院一笔暂付额。每家医院在年度结束后，向主办Medicare的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)缴交一份详细的医院成本报表。CMS会去审核各家医院所提供的成本报表是否合理，如果通过审核，CMS便会根据各医院当年度的实际成本，并考虑一定比例的利润去决定每一家医院服务的实际价格，若某家医院最终的服务价格高于其暂付价，CMS会弥补不足的金额给该医院；如果某家医院最后价格低于其暂付价，CMS再向医院追回其多付的金额。另外，在1983年以前，Medicare也会补助或支付医院大部分硬件费用(capital payment，金额大概略少于医院的资本投资贷款利息与硬件折旧费)，以及支付给教学医院训练住院医师的费用。 DRG实施后，由于DRG的支付价格是事先订定好的，而与各别医院的实际经营成本没有直接相关，因此自从DRG实施后，Medicare的住院给付与医院实际的营运成本开始分道扬镳。 DRG的基本概念—论案件计酬 此外，DRG是一种论案件计酬(case payment)的给付方式，和以往论量计酬(fee-for-service)的给付方式有很大的不同。在论量计酬制度中，付费者(病人或健保组织)按照医院所做的每一项处置或服务，给付费用给医院。在论案件计酬制度下，付费者基本上是依照整次住院期间为一个定额给付单位，去支付费用给医院。在Medicare实施DRG之后，医院在向Medicare进行费用申报时，从以前的针对所有病人所接受的每个诊疗服务项次逐一的申报，变成以出院案件进行申报。 在DRG制度中，我们可以将每个DRG视为一个个给付对象，Medicare对每个DRG都事前订定固定的价格，比如DRG1的给付价格是3,000元美金，DRG2是5,000元美金。如果某家医院六月的出院病人有400位是属于DRG1，有300位是属于DRG2，那这家医院六月可以向CMS申报总共2,700,000元美金(400x3,000 + 300x5,000)。因此，DRG事实上是一种做为给付用途的病人分类系统，Medicare共规划出将近500种DRGs，将每一位出院病人，依照其病情(主诊断)、身体状况(次诊断)与年龄、性别等，给予一种最恰当的DRG，藉此决定该病人此次住院的费用。更精确一点来说，Medicare是依照病人出院时所属的诊断相关群的相对权值(relative weight，RW；医疗耗费较高的DRG的RW较高)乘以该医院的支付单价，去计算该案件的支付费用，无论医院的实际照护成本是多少，Medicare就只给付此费用，因此医院必须设法在此费用内将该案件的病人照护好到出院，否则就要自己吸收超出的成本。如果是因为疾病本身的变异导致该病人的照护费用超过极端的偏异值(outlier)，Medicare会再根据一套公式算出额外的费用补贴医院，只是这个补贴费用经常不足以弥补实际超过的费用。 DRG的源起 经过多年的运用与发展，DRG不仅成为Medicare住院给付的主流，也被其他美国民营的健保组织广泛采用，现在DRG就等于是事前订定的住院费用支付制度的代名词。不过最近我听我们所长Dr. Stephen Mick提到，DRG的概念最初被提出时，与支付制度一点关系也没有，更没有想到后来会被Medicare用来作为住院费用给付的用途。 DRG是由耶鲁大学医务管理研究所的两位学者John Thompson与Robert Fetter在1968至1973年期间发明的。当初提出DRG的构想，是为了四种任务的需要：(1)管理医院成本、(2)规划区域医疗、(3)衡量医疗质量、(4)研究医院经营模式与临床服务的关系。首先，在当时并没有一套适用以病人为单位的成本分析方式，虽然病人是医院医疗服务量重要的衡量单位，而且每家医院的病人数是比较容易预测的，理论上医院管理者可以透过预测病人数量来做预算规划，可是不同类别病人医疗成本的差异性很大，如果没有一套妥善的病人成本分类方法的话，以病人为单位的成本分析与规划是无法达成的。此外，康乃狄克州那时正在进行区域医疗的规划，希望知道州内的病人为什么会离开某个医疗区域，前往另一个区域的医院就医。州政府的规划人员需要能够用来描述这些跨区就医病人住院形态的资料，特别是他们的出院诊断与住院时接受的医疗处置。于是康乃狄克州委托耶鲁的学者拿35间医院的病人资料进行分析，却发现医院的出院诊断和病人所做的医疗处置存在很大的差异，比如同样出院诊断的病人当中，住院日数很不一样，有些人很长，有些人很短；而且这些病人所获得的医疗处置差别也很大。这些研究发现开始引起社会对医疗质量可能参差不一的担忧，Medicare因此开始采取案件审查(utilization review)的措施，评估医院的住院服务是否恰当，并且进行跨院与院内申报案件的比较分析。当时并没有适当方式能够客观比较与评估各种案件的医疗质量，因为即使是相同诊断的住院案件，所获得的治疗过程与结果可能都有很大的差异，很难进行横向比较。最后，那时候学者希望开发出一种计算机系统，让研究人员了解住院服务的使用率与医院营运(像是人力雇用型态与成本)之间的关系，可是在缺乏一套病人分类系统，以及病人的医疗服务数据分散在各个医院无法加以汇整的情况下，这个目标也难以达成。 这些任务都共同指向一个需要，就是发展出一套临床与成本上有意义的病人分类方法，这套分类系统必须能够将病人区分为在临床处置与成本上面相似，且符合当今医疗科别概念的类别。在这样的目标之下，Thompson与Fetter这两位学者便根据南丁格尔的病人照护分类基本原则，尝试提出一套能够将相似的病人进行归类的系统。他们使用AUTOGRP的计算机程序去分析18家康乃狄克州医院的病人资料，根据统计分析条件与临床条件的交互判断，将病人案件分成许多相似的诊断群组。然后他们再将这些由计算机产生的诊断群组拿给团队中的医师判断是否具有实际的临床意义。在他们所进行的计算机分析中，考虑到主诊断、病人的年龄、性别、有无并发症，以及手术项目等做为分类的条件，因此也能够相当有效地区分出成本相近的病人群组。 当耶鲁的研究团队提出其DRG的研究成果与运用之后，纽泽西州(State of New Jersey)首先将DRG运用到医院住院给付的试行计划。由于当时美国医院住院费用快速上涨，各州都在寻找与尝试新的给付方式，来取代根据成本决定给付的支付制度，以有效控制医疗费用的成长。 很快地，DRG成为大家寄予众望的控制医疗成本上涨的支付革新制度，于是，Medicare在1983年也参考纽泽西州的DRG制度，正式采用DRG做为住院费用的支付制度。DRG几乎每年都在更新与改版，CMS每年十月会公布新版本，目前最新的版本是第26版(2008年10月公布)。 1983年Medicare刚开始实施DRG时，主要是针对综合医院的急性住院服务，因此住院复健、门诊、急诊、精神诊疗、儿童医院与专科医院的给付方式仍是采用原来的支付制度。 DRG的定价基准 前面提到，Medicare是依照病人出院时所属的诊断相关群(DRG)的相对权值乘以该医院的支付单价，去计算该案件的支付费用，每家医院的DRGs支付单价是由Medicare每年所修订的全国医院标准单价(national hospital standard amount)，经过该医院其所处区域的薪资指针校正、医学教育因素校正、为弱势病人诊疗高比例的因素校正后，加上资本设备支付(另有一套计算公式)所获得的。因此，每家医院会因为所处的区域不同，是否为教学医院，以及是否负担高比例为弱势民众诊疗的责任，而有不同的支付定额。另外有一些特定服务项目，会考虑医院的相关成本再予加成计算单价。下面用一个例子说明： 2005年Medicare第15类诊断相关群(DRG 15)为脑中风与脑前血管阻塞(Nonspecific Cerebrovascular Accident (CVA) and Precerebral Occlusion without Infarction)。2005年此DRG的相对权重是0.9482(平均住院日数为3.7天)；在大都会且薪资指数超过1的地区，劳力相关的医院标准单价是3,238.07元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,316.18元美金；在大都会但薪资指数低于或等于1的地区，劳力相关的医院标准单价是3,136.39元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,274.85元美金。非大都会但薪资指数超过1的地区，劳力相关的医院标准单价是3,086.73元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,254.67元美金；在非大都会且薪资指数低于或等于1的地区，劳力相关的医院标准单价是2,823.63元美金，非劳力相关的医院标准单价是1,730.62元美金。由这些数字，我们可以计算某一个地区的医院的薪资校正标准单价，如果以美国首府华盛顿特区(Washington, D.C.)来看，这是一个大都会型且薪资指数超过1(1.0969)的地区，因此其薪资校正标准单价为3,238.07x1.0969+1,316.18=4,868.02(公式是：劳力相关的医院标准单价x薪资指数+非劳力相关的医院标准单价)。 在计算教学医院的加成比例时，是使用以下的公式：
A * [(1 + Interns & Residents/Beds)^0.405 -1]
其中A会每年调整，以2005年为例，A=1.42，因此如果一家450床的教学医院共有50位住院医师与实习医师，1.42*(1+(50/450)^0.405-1)=6.19%
接下来Medicare会考虑该医院在弱势病患诊疗所负担的比重，给予给付加成，此即所谓的非比例负担医院(disproportional share hospital)。一家医院的非比例负担百分比是根据该医院的总住院日数当中，有多少百分比是提供给领取社会安全补助的Medicare病人与非Medicare的Medicaid病人的住院日数。这个百分比愈高，表示这家医院承担愈大比例的照顾低收入病患的责任。
然后CMS会考虑医院所处的地区与床数，去计算医院在这方面的给付加成。对于一家在华府都会区，床数超过100床的医院来说，所使用的公式是：
5.62% + 0.65 x (非比例负担百分比 - 22.2%)
假如这家医院的非比例负担百分比为25%，则其在这个部分的给付加成=5.62% + 0.65 x (25% - 22.2%)=7.44%。
最后，我们便可以计算2005年该医院(位于薪资指数超过1的华府地区、非比例负担百分比为25%、有50位住院与实习医师的450床教学医院) DRG 15所得到的服务给付金额：
薪资校正后医院标准单价 = -----------$4,868.02
(+) 教学医院加成 + 6.19% ----------+ ----301.33
(+) 非比例负担加成 + 7.44% -------+ ----362.18
(=) 每个DRG (相对权重=1)金额 ---=$5,531.53
(x) DRG 15 相对权重 ----------------x ----0.9482
(=) DRG 15的服务给付金额 --------= $5,245.00
除此之外，Medicare还有考虑医院硬设备成本的DRG给付加成。简单来说，计算方式如下(以前述医院2005年为例)：
医院设备成本标准单价[1] -----------------$416.53
(x) DRG 15相对权重 ---------------------x 0.9482
(x) 地理校正因素[2](GAF) --------------x 1.0654
(x) 大都会地区加成[3] -------------------x 1.03
(=) 校正后医院设备成本标准单价 -----= $433.41
(+) 非比例负担加成[4] 14.5% ----------+ 62.84
(+) 教学医院加成[5] 47.34% -----------+ 205.17
(=) DRG 15的设备成本加成金额 -------= $701.42
最后，我们在再将前面计算的2005年DRG 15服务给付金额与设备成本给付金额加总起来$5,245.00+$701.42=$5,946.42，这便是当年度此家医院执行每个DRG 15案件所得到的定额。
整体来说，DRG的定价过程是蛮繁复但是相当透明的，每一个步骤根据的理由都被交代到，考虑的因素也颇为周到，每家医院也都可以很清楚知道自己每个DRG案件的定额是多少。
DRG的影响
DRG实施后对美国健康照护体系的影响相当深远，其中，医院当然是首当其冲。DRG实施后，医院住院日、占床率与住院件数都明显下降，每案件的平均成本与给付的成长率也都逐年趋缓，特别是实施的第一年，Medicare的住院总给付费用下降6%。虽然如此，一般而言DRG实施之后美国医院的盈余反而都比实施前增加，主要是DRG使医院有强烈的诱因去管控成本。
医院在因应DRG方面，采取了几个主要的策略。首先，是一连串成本管控的措施。以往医院的成本可以说都由医疗付费者买单，医院根本没有管控成本的必要与动机。DRG使医院的开源(病人服务收入)受到限制，若要维持一定的财务体质，势必要从节流方面下功夫。最明显的节流策略，是1990年代的医院组织再造工程(re-engineering)，事实上就是结构扁平化与人力精简。此外，有不少医院结盟或加入医院体系，以期透过联采或分享管理机能，以降低营运成本。
再来，在DRG之下，医院的服务组合和成本结构的调整是相当重要的工作。由于有些DRGs的给付定额利润较高，有些DRGs定额容易导致亏损，医院除了必须考虑个别DRG的利润情况外，更要使整体的服务组合达到最大的收益，截长补短而且能够满足整体病人住院服务的需要。目前美国较有利润的医疗服务是骨科、心脏科与肿瘤科，因此这些科别的服务成长很快。此外，每家医院的成本结构不尽相同，有些DRGs给付定额对某些医院有利润，可是对其他医院并没有利润，所以每家医院必须了解自己的成本结构，才能找到适当的服务组合，或者进一步调整自己的成本结构，以便在DRG中有足够的利润。
有学者研究指出不少小型医院受到DRG的冲击而结束营运，主要理由是小型医院未达规模经济，平均成本较高，而且服务项目较少，在服务组合与成本结构的调整上比较不灵活，因而在DRG下无法有效应变及生存。这可能也可以部分解释为什么美国医院在DRG实施后财务盈余反而普遍较好，因为财务体质较弱的医院大多已经在这波冲击中关闭了，剩下来的多是财务能力较佳的医院。
医院在对DRG所采用的第三种因应策略，是多角化经营与垂直整合，简单来说，就是设法在DRG给付之外开拓财源与收入。其中多角化策略是为了降低对Medicare与Medicaid的收入依赖，尽可能去开拓Medicare与Medicaid以外的病人来源，主要是民营健保组织的纳保人与病人，因为大部分这些健保组织尚未采用DRG或PPS，仍是采用论量计酬，而且这些健保组织的给付要比Medicare与Medicaid来得高。
在垂直整合方面，DRG实施之前绝大美国医院只提供急性住院服务，然而1983年之后，许多医院开始开办门诊、慢性与长期照护服务。这是因为当时门诊诊疗仍是采用按成本给付的论量计酬制度，而且掌握门诊便可以控制住院案件的来源，以提升占床率。此外，许多医院开办后急性(post-acute care，如住院复健)与长期照护(如护理之家与居家照护)服务，在DRG制度之下，这是一箭双鵰的做法，一方面可以增加服务收入，而且这些服务在当时还是具有利润的论量计酬，另一方面是可以安排住院病人的出院，及早将病人顺利转出急性病床，以降低住院照护的成本。
医院的垂直整合策略造成Medicare门诊与长照服务费用大幅增加，负责政府预算编列的国会与主办Medicare的CMS当然知道这样的情况，而且不是省油的灯，在1997年通过预算平衡法案(Balanced Budget Act)，提供法源基础并要求CMS实施门诊诊疗与长期照护的PPS。护理之家的PPS在1998年7月实施，使用的支付制度称为RUG(Resource Utilization Groups)制度，这可以说是护理之家版的DRG；门诊诊疗服务的PPS于2000年8月实施，名称是APC (Ambulatory Payment Classifications)，此为门诊版的DRG；居家照护的PPS则在2000年10月实施，称为HHRG (Home Health Resource Groups)，此为居家照护版的DRG。以APC为例，APC与DRG都是论件计酬(case payment)，但它们也有一些不同。APC不是像DRGs依诊断群支付，而是以服务类别(体外震波碎石术、乳房手术、高难度门诊诊疗)去给付。Medicare将门诊诊疗、门诊手术及未住院的急诊诊疗分成将近八百多种服务类别，分别予以订定相对权重。各医院的给付单价乘以该处置类别的权重即为该处置的支付费用。APC的医院支付单价也是根据全国的标准值，再经过各区薪资指标、劳力比例等因素校正之后计得。超过outlier的案件亦可酌获补贴。
目前Medicare的主要给付项目中，除了安宁疗护之外，都已经使用PPS做为支付方式，这是DRG对美国健康照护支付制度的连锁反应。
由于DRG对于在一定期间内同类DRG的再住院案件不额外给付，因此医院对病人的照护必须达到一定的质量与结果，否则如果出院病人因为感染、病情尚未稳定等因素而再度因为相同的病情入院，医院就必须吸收后续住院的照护成本。在医疗质量与管控照护成本的双重要求之下，医院于是在临床上针对各类的DRG发展出临床照护指引(clinical or care guidelines)、临床路径(clinical pathways)，以求诊疗程序的标准化，使照护的质量差异降到最低，而且只做必要且有效的处置，同时也监控疗程的成本。此外，出院计划在DRG实施之后也开始受到重视，透过主动对病人出院后的必要照护提供建议或安排，让病人及早安心出院，也可以避免出院照护不妥所导致的再入院频率。这些措施也让我们看到在DRG时代，临床管理的重要性，而临床管理要做得好，关键在于医师、护理人员与其他医技人员必须共同参与，拟定良好可行的临床管理计划。此外，运用临床信息系统来强化临床管理与质量监测也显得很必要，这使得美国许多医院开始积极从事临床信息系统的开发与建置。
DRG也对医疗付费者与医疗提供者的相对关系造成结构性的改变。在根据成本计算的论量计酬时代，医疗提供者(医院等)在财务上有相对的优势，只要不要太离谱，医院为病人做甚么，医疗付费者(自费病人、Medicare和健保组织) 基本上都会照付；这时医疗服务的订价者是医疗提供者，医疗财务风险由付费者承担。但是在DRG时代，医疗付费者掌控医疗服务的订价权，风险转由医疗提供者承担。
DRG对病人影响的正负面评价都有，正面评价主要是认为DRG有助于使病人的照护质量获得确保，以及如果医疗费用能够得到控制，消费者或病人便可以减少医疗的支出。负面的评价主要来自对住院日大幅缩短以及医院严格管控成本(比如缩减护理人力)的疑虑，这些都有可能对照护质量产生负面效果。此外，病人在过早出院的情况下，病人或病家必须承担更沉重的照护责任与心理负担。
美国医界当初对DRG的实施充满疑虑与恐慌，但是经过二十多年，DRG或PPS已经成为健康照护支付的常规。DRG甚至产生跨国影响力，被许多国家的健保体系所采用。DRG被公认为是Medicare从1965年实施以来，最重要且最创新的支付制度改革。有些学者甚至认为DRG是第二次世界大战之后，美国健康照护制度最重要的创新。不过，由于DRG非常复杂，而且在支付制度上面，是属于一种细部调控(micro-management)，而非宏观管理的方式，也就是对个别医疗服务类别进行定价，以便影响医疗服务的成本、品质、数量与行为。有学者仍然质疑DRG是否能够真正有效促进医疗质量与管控成本，如果从美国医疗成本仍然以将近两位数比率在成长的情况来看，这些学者的质疑不是没有道理的。
对台湾医界可能的启示
台湾实施Tw-DRG与美国的DRG不一样，而且台湾的健保与医疗体制与美国的情况也相差很大，我们很难去预测DRG对台湾医界的影响会到什么程度。不过若参考美国的情境，我觉得DRG会启动台湾医院另一波的成本管控潮，只是台湾医院还有多少成本管控空间？如果已经很有限，这波成本管控很可能会压缩到医疗质量，或至少病人必须忍受或做好适应医疗服务模式大幅改变的心理准备。可以预期的是未来病人住院日数会明显减少，后急性照护(post-acute care)与长期照护的需求会大幅上升。
不同医院受到DRG的冲击程度可能不一样，小型医院的危机可能比大型医院来得大，因为小医院承担财务风险的能力比较低。此外，由于台湾的DRG是架在医院总额制度之上，因此短期内医院整体的总额并不会受到DRG影响，也就是所有医院收入的大饼还是维持不变，但是医院之间的资源分配应该会有所消长。有能力在保持照护质量(或是真正质量不被监测到)前提下有效管控照护成本的医院比较有机会在DRG时代胜出。
在台湾实施DRG的一个好处是降低过去论量计酬与总额时代医院为了冲服务量所造成的医疗资源浮滥使用的现象，因此DRG对正派经营与妥善运用医疗资源的医院应是一项利多。不过DRG会产生另一个诱因，使得一些医院设法在疾病分类上面动手脚，做出不实的分类与申报。美国DRG实施后也产生了很多up-coding(在诊断中掺入一些不实的数据，以将病人归入给付定额较高的DRG案件)的弊端，后来政府祭出严格的罚则，才使这个问题稍为获得缓解。全民健保局应该也要未雨绸模，找出有效的方法来避免类似的情形。健保局在每个DRG的订价方面，也有必要做到透明化。
不过，前面说过，支付方式只是DRG的一种应用方式，DRG对医院或政府来说，还可以用来做医院的预算管理、个别医院的规划、区域医疗规划、以及质量监测与改善。如果医院能够妥善运用DRG的功能，所产生的契机也许会比危机来得大。
[1] 此单价会依照每年的情况调整
[2] 计算公式=(该地区的薪资指数)^.6848
[3] 若该医院位于大都会地区，则一律加成3%
[4] 若该医院符合某些营运条件，则加成14.5%
[5] 计算公式= (住院医师人数 + 实习医师人数)/校正后平均日住院人数 x e^0.2822 -1
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