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作者：中国社会科学院医改课题组
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星期一, 17 十一月 2008 23:23 |
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本应整合一体和有机协调的涉及医药卫生事业的各项政府职能，如果继续交叉重叠的分散在各个相关的政府机构，再好的医改方案也难以达成其目标。可以毫不夸张的说，在管办分开的前提下组建医药卫生大部制，是本轮医改成功的组织保障
从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障
发布: 2008-11-15 20:29 | 作者: 中国社会科学院医改课题组 | 来源: 中国经营报社
医改重大问题之六：大部制
覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的建立是本轮新医改的目标。该制度包括比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应体系和比较科学的医药行业监管体系。
目前看来，在中央政府的大力支持下，公共卫生服务体系在非典之后得到了一定程度的改善，但依然存在效率不高、浪费严重的问题。由政府主导的医疗保障体系，随着新农合和城市居民医保的全面推开，也已经走上了全民医疗保险的正确轨道。随着医疗保险筹资水平的提高和付费机制的改善，民众看病治病的经济风险将得到有效的分摊，“看病贵”的问题有望缓解甚至解决；但医保机构的管理能力还有待提高。相比之下，公立医疗机构改革的严重滞后，却成为新医改的瓶颈。而由于公立医疗机构的垄断和以药养医机制的存在，也造成了药品生产和流通行为的严重扭曲，使得国家基本药物制度难以推行。同时，由于上述诸项政策分由各个政府部门执行，彼此之间缺乏有机的协调，导致覆盖医药卫生全行业的管理和监管体系的建立步履维艰。
我们认为，要推动和深化上述各项改革，必须解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构依然维持着等级化的事业单位体制，但由于政府的拨款在其运营费用中仅占很小的比重，它们早已成为靠市场生存的营利组织。它们名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更无法独立承担民事和刑事责任。第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构，由此造成公立医疗机构的垄断地位和医疗资源配置的不合理，在城市中心医院人满为患的同时，大量二级医疗机构资源闲置，城市社区和乡村基层医疗的供给不足。第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和和专业技能。例如，建立单病种付费的基础是动态变化的诊疗规范，而诊疗规范的基础又是大量由医疗机构垄断的处方信息，因此医保机构很难推行这一科学而具有激励性的付费机制；再如，医药价格管理部门同样缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡，但是在更多的情况下却导致政策制定与实施的相互掣肘，对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。目前，最为显著的不利影响之一恐怕就是新医改方案出台的滞缓。
在党的十七大报告中，胡锦涛总书记将管办分开列为医疗卫生体制改革的四项基本原则之一，为我国医疗卫生事业管理体制的变革指明了准确的方向。因此，在新医改的方案中，必须保证“管办分开”的原则不被卫生行政部门通过“收支两条线”和“药品统购统销”所瓦解，并在管办分开的基础上推进医疗卫生行政管理和监管体制的改革。不仅如此，在医疗卫生行政管理和监管体制的改革上，我们同样必须牢记胡锦涛总书记在十七大报告中提出的“加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体制，健全部门间协调配合机制”的改革精神，抓紧在近两年内完成众所期盼的医药卫生大部制的组建工作。
从以往的改革教训和国外的一般经验可知，本应整合一体和有机协调的涉及医药卫生事业的各项政府职能，如果继续交叉重叠的分散在各个相关的政府机构，再好的医改方案也难以达成其目标。可以毫不夸张的说，在管办分开的前提下组建医药卫生大部制，是本轮医改成功的组织保障。
以下是我们关于管办分开和医药卫生大部制改革的具体建议，供参考。
一、行政脱钩：健全医疗卫生服务机构的法人治理结构
落实“管办分离”原则的第一要务就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，建立和健全公立医疗机构的法人治理结构。目前，公立医疗卫生机构在组织上处在事业单位的行政化旧体制中，然而在运行上处在没有市场化的商业化状态。行政化与商业化的组合扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。
实际上，公立医疗机构的改革具有全球性。改革之路无非三条，即自主化、法人化和民营化。一言以蔽之，走上有管理的市场化。但其前提都是管办分开！
毫无疑问，“管办分开”原则的提出，所针对的就是卫生行政部门与公立医疗卫生机构的行政隶属关系。所谓“管办分开”的含义，就是让所有公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，从而成为真正独立的法人实体。通俗地讲，所有的公立医疗卫生机构只有大小之分，有名无名之分，专科与综合之分，而不再拥有部属、省属、市属、县属等行政级别。公立医疗机构的管理者也不再是国家干部或公务员，而是职业经理人。“行政脱钩”的落实，可以让很多医疗卫生体制上的重病，不治而愈。
从世界范围看，目前各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类：一类是政府直接举办和管理公立医院（又称为“管办合一”模式），即政府采取行政化手段来管理公立医院；另一类是政府间接管理公立医院（又称为“管办分离”模式），即政府采取法人化手段，借鉴商业组织的管理模式或市场机制来管理公立医院。这两种模式在医院管理的许多重大决策方面有着明显不同（参见表1）。
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在实行行政脱钩亦即真正的“管办分离”之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。理事会（或董事会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等）组成。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入董事会，继续拥有强大的影响力。因此，决策部门完全没有必要担心管办分开之后法人化的医院会成为脱缰的野马。
医院的管理层，由理事会选聘并且向理事会负责。作为职业经理人，医院管理者不再是干部，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在市场竞争中的地位及其发展。与此同时，医护人员（尤其是医师）成为自由职业者；一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工。
公立医院走向法人化，才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路，在全国各地发展出连锁型的品牌综合医院。另一些医院或许会选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区。还有一些医院或许会向专科发展，以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构合作，学习美国式“管理型医疗”的模式，为民众提供从医疗保险、健康关怀到医疗服务等一揽子服务。
二、确立监管者的中立性：医药卫生监管体制的重构
“管办分开”的实施，不仅能推动公立医疗机构的健全发展，而且还将为医疗卫生监管体系的改革铺平道路。
只要医疗保障体系有效地发挥医疗筹资者和付账者的角色，医疗服务机构完全可以走向市场化。在一个市场化的医疗服务体系中，政府必须扮演一个重要的角色，即监管者，主要监管医疗服务和药品的市场准入和医疗-医药服务的质量控制。在目前的体制下，卫生行政部门并没有扮演好医疗卫生全行业监管者的角色，症结就在于“管办不分”。
建立健全医疗卫生的监管体系，需要回答如下两大问题：
1.谁是监管者
这个问题实际上涉及两个子问题：首先要明确监管是什么？其次必须确定谁来担任监管者？
很多人把一切能对医疗机构施加控制的行为都视为监管。最为显著的混淆就是把医保机构对医疗机构的付费行为当成了监管，或者把医保机构通过付费对医疗机构的控制等同于监管。实际上，医保机构相当于医疗-医药服务的团购者，但付费者显然不是监管者。
另外一种常见的混淆是把监管与行政管理混同起来。行政管理有内外之分，内部行政乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，外部行政是对一般行政相对人之行为的管理。监管属于一种外部行政，是行政机构基于法定授权和监管规则对被监管者违反行政法之行为的监督和控制。监管者与被监管者没有行政上下级的关系，否则便是对公平公正原则的公然违背。
因此，医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建。要做到这一点，必须实行管办分离。让公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政上下级关系，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从所有公立医疗机构的主管者和主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者。
2.监管什么
明确了谁是监管者之后，下一个重要问题就是监管职能的确定和划分。就医药卫生领域而言，监管的主要职能就是通过制定和执行标准，对医疗卫生服务和药品的市场准入及其质量进行控制。
就医疗服务而言，监管的主要职能有三：（1）对符合开业行医标准的各类医疗机构和个人给予一般行政许可；（2）取缔非法行医者；（3）惩罚医疗事故肇事者。而在药品的研究、生产、流通和使用领域，监管的主要职能相类似：（1）新药审批；（2）药品的生产和流通许可；（3）假冒伪劣药品的取缔；（4）药师资格的一般许可。当然药品监管的对象一般还应该包括医疗耗材和医疗器械。具体而言，卫生行政部门所属的监管机构负责医疗卫生服务的市场准入和质量控制，而药品监督管理机构负责药品的市场准入和质量控制。目前，卫生行政部门与食品药品监督管理局已经合并，新形成的大卫生部理应成为医药卫生全行业的监管者。
总体来说，对于大多数医疗服务和药品来说，政府直接定价是没有必要的。而且，政府直接定价还会妨碍公立医保机构正常行使其购买医疗-医药服务的职能。实际上，政府直接定价与按项目付费相辅相成，常常成为孪生兄弟。但是，众所周知，以按项目付费为主导的医疗-医药付费机制一定要加以改革，否则医疗机构的行为就不可能合理。公立医疗保险机构实际上也有改革付费机制的积极性，但是目前由发改委物价部门主导的政府定价制度和医疗机构垄断处方信息妨碍了医保部门对于按人头付费、按病种付费等多元化付费机制的探索。
当然，对于一些具有技术垄断性的医疗卫生服务，为了让广大老百姓也能获得这类服务，政府直接实施适当的价格控制也并非完全不可行。对于药品，政府也完全可以制定最高零售价，让医疗机构和医药企业竞争药品的实际价格和用药服务。
三、建立国家健康委员会：政府行政管理与监管体系的整合
在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“卫生大部制”，而“卫生大部制”的可行组织形式可以是国家健康委员会。国家健康委员会的职能分述如下：
1.公共卫生服务的筹资和提供
在整合爱国卫生委员会和国家人口和计划生育委员会的前提下，国家健康委员会负责全国公共卫生服务的财政筹资、组织和提供。
公共卫生服务的提供者可以是多样化的，绝不应该限于所谓“全额拨款的事业单位”。只要是社会资本和商业资本愿意投入或承担某些公共卫生服务，政府完全没有理由也没有必要自我垄断。当然，在市场与社会不愿或者无暇顾及的地方，投入公共资源兴办专门提供公共卫生服务的公立机构，是政府责无旁贷的工作。无论面向何种形式的服务提供者，政府应该改变原有行政化的事业费拨款模式，而应该探索以政府购买服务的方式，促使各类服务提供者竞争来自政府的公共卫生服务合同。
2.医疗服务市场的监管
医疗服务市场准入的工作主要有两项：一是医师、护士和药剂师执业资格的审订，国家健康委员会可以负责制定监管规则，而把资格认定工作委托给有关的专业协会来行使，这也是国际上的惯例；二是医疗机构设立的审批，其中最为重要的工作是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的多元竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。
3.药品和医疗器械-耗材市场的监管。
类似于医疗服务市场的监管，药品和医疗器械的市场准入与质量控制是基本的监管职能。目前，主管这一领域的监管的食品与药品监督管理局已经并入卫生部，因此，未来的国家健康委员会在这一监管上的职能至少是清楚的。更进一步，还应该将分散在农业、质检、工商等部门的食品生产和流通的监管职能整合进来。
4.医疗服务的筹资与付费制度的监管
国家健康委员会的另一项重要职能是管理并监管医疗保障体系，这一职能应该至少覆盖城镇职工医疗保险、新农合和城市居民医疗保险，最好能够把民政部负责的医疗救助保障职能和发展改革部门的医药价格管理职能也整合进来。医疗保险付费的具体职能可以通过独立的公立经办机构或委托商业保险机构来行使，国家健康委员会行使监管的职能。换言之，在医疗保险经办机构与政府之间，也要实现管办分开。政府对医疗保险经办机构的监管重点在于确保基本医疗保障的待遇水平和结构，维护参保者的利益。在此基础上，国家健康委员会可以制定各种政策和制度，鼓励医疗保险经办机构之间的相互竞争，也鼓励公立和民营医疗保险机构之间的合作伙伴关系。
5.国有医疗卫生资产管理
组建一个独立的国有医疗卫生资产管理委员会，承担法人化后的公立医疗机构所有者职能，代表出资者参与其法人治理。这个机构最好隶属于财政部门或国资委。在改革的过渡阶段，也可暂时由国家健康委员会代管。
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