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作者：中国社会科学院医改课题组
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星期一, 17 十一月 2008 23:20 |
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发达国家的经验看，药品生产和批发环节的市场集中度提高，有助于政府对药品市场监管的有序和有效，而且也有助于降低监管成本。不过有一点必须强调，即这种市场集中度的提高必须是市场自由竞争的结果，而决不能是什么政府主导的“强强联合”或者“整顿市场秩序”的结果，更不可能是实行什么“统购统销”制度的结果。
药品供应体系应该完全市场化
发布: 2008-11-15 20:28 | 作者: 中国社会科学院医改课题组 | 来源: 中国经营报社
医改重大问题之五：药品供应
一、中国目前的药品流通体制
经过多年的改革，药品批发市场已经实现了多渠道、多种所有制、多种经营方式共存的局面，但“高效率”、“少环节”、“适度集中”等重要目标却远未实现。国内目前的药品批发模式大致有以下几种。
1.传统药品流通模式
在计划经济体制下，中国逐步建立了由国企垄断、以条为主、统购包销的三级医药批发体制：中国医药公司通过其下辖的大行政区一级医药批发站，向全国各省、自治区、直辖市医药公司即二级医药批发站调拨药品、二级批发站再向市、地、县级的医药公司即三级批发站分销药品，经过上述批发环节，医药进入销售终端，即医院、卫生院和药店等。
上世纪八十年代中期以来，随着经济体制改革的逐步深入，政府开始把医药商业推向市场，取消统购包销、按级调拨等项规定，改指令性计划为指导性计划，实行“多渠道、少环节”，一、二、三级批发站可同时从药厂进货，一、二级批发站也开始向医院销售，各级批发站的下属公司开始办企业进行药品销售，制药企业也开始进入商业领域从事销售活动，同时一些新开办的批发企业开始出现。其结果是，到上世纪九十年代末，国内形成了16,000多家散、小、乱的医药商业企业。由此形成的医药流通模式至今还占据主导地位。这种医药流通模式如图一所示。
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图一中的实线箭头描述了传统的药品流通渠道：从药厂进入一级批发企业然后顺序进入二、三级批发站，最后进入医院、卫生院、药店以及诊所。其实，对这种商品流通模式我们并不陌生，传统计划体制下大多数商品流通体制就是这种模式。当然，和传统计划体制下的流通模式相比，现在这种多层级流通模式已经不那么严格，二、三级批发站可以直接从药厂进货，医院和药店如果有足够的规模也可以直接从一、二级批发企业甚至药厂直接进货，就像图一中虚线所示那样，一些大中城市的大型综合医院和一些规模较大的连锁药店现在就是这样。但是对于大多数中小城市的医院、乡镇卫生院以及零散的小药店和个体诊所来说，图一中的多层级流通渠道仍然是其主要的药品进货方式。不过，自上个世纪九十年代以来，这一渠道流通的主要是处方药中业内所谓的“普药”，即低价仿制药，和药店销售的非处方药。这些药品不需要代理公司的推介活动。
图二的流通模式就其药品流通方式而言和图一没有区别。唯一的区别是这里流通的主要是进入大中型公立医院的药品，其中主要是所谓的“新药”以及进口药等单独定价的药品，这种药品大多是处方药，也有一些高价非处方药。这种药品流通的典型特征是尽管药品的配送流程和图一所示流程基本一样，也主要是由医药批发商来完成，但是这些药品要进入医院，必须要有医药代表的推介活动。医药代表由代理公司管理，代理公司有三种形式，一种是由药厂自建的，一种是独立的专业代理商，专门负责药品的市场推介和商务服务，第三种是由药品批发企业兼任。由于反商业贿赂法规的出台，其中药厂自建的代理公司近几年基本都转为具有独立法人资格的专业代理商。
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2.新型医药流通模式
由于普遍认为医药行业具有特殊性，因此其一直是国家专控程度较高的行业。从而较之其他行业，计划经济模式在这个行业的退出要缓慢许多。截止上个世纪末，国有医药商业流通企业仍然牢牢控制着医药流通领域。从上个世纪末开始至今，国家连续出台相关政策[1]推进药品流通体制改革，医药流通领域开始发生明显变化，医药行业市场化步伐加快，民营企业迅速崛起，国有医药商业主渠道一统天下的格局被彻底打破，其市场空间逐步萎缩，经济效益也逐年下滑。从1999年对民营资本略有放开至今，已经基本形成国有资本和民营资本平分秋色的格局。外资也开始进入中国医药商业，医药流通领域竞争加剧。同时，随着医药流通体制改革步伐加快，医药经营模式也在发生变化。零售连锁、现代物流配送成为药品流通的重要内容，完善医药供应链、优化医药供应链管理成为主要趋势。由此逐步形成了一些新型的医药流通模式，图三和图四分别给出了两种新型流通模式，这些流通模式对传统模式造成了极大的冲击。
图三这种模式的特点是在某一地区形成一个药品集中交易市场，来自全国各地的药厂在此建立销售点销售药品，来自全国各地的医院、药店、药品经销商来此买药。这种模式的代表是由安徽华源医药股份有限公司经营的太和医药交易市场。这种医药交易市场采取现款现货的交易方式。导致这种模式出现的直接动因是上个世纪九十年代初医药商业领域普遍存在的“三角债”现象。这种模式我们也并不陌生，它其实就是一种集贸市场模式，一手交钱一手交货。
图四描述的是一种新型的高效药品批发配送模式。在这种模式中，医药批发企业同时从事批发、零售业务，该企业和众多制药企业直接建立稳定的供货关系，建立全国性分销网络，建立区域性物流配送中心，并在各地区建立连锁药店。同时和各地区药品经销商以及医院建立稳定的供货关系，通过各地区的分销网络将医药需求信息传递到医药批发企业，医药批发企业向药厂发出订单，药厂按订单要求把药品发送到各地区物流配送中心，然后由此向当地的连锁药店、药品经销商和医院供货。这一模式极大地加快了供求信息传递，大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，显著提高了资金周转率，极大地降低了销售成本。该模式的核心优势就是其高效的物流配送。概括地讲，其核心竞争力是效率高，成本费用控制得好。该模式一般具有“现款现货”、“量大价低”的特征，尽管采用现款现货交易方式，但是由于资金周转速度比传统模式快一、二倍，因此资金占用量明显低于传统模式。在国内，这种模式非常适合于普药以及非处方药产品的分销，但它不适合于“新特药”销售，因为前者的销售不需要面对面的药品推介和针对个人的营销活动，而后者的销售不能没有这种营销活动。因此这种模式的终端客户基本都是药店、县医院、乡镇卫生院以及民营医院这样的中小客户，公立大中型医院一般不接受这种供货模式，这也是这种流通模式发源于我国中西部地区的原因所在。
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图四这种流通模式我们其实也并不陌生，家电销售领域的国美和苏宁两家全国性连锁零售公司就是这种模式。差别仅在于医药这种商品相对特殊一些，因此对仓储和销售有更高的经营资质要求。这种流通模式的代表是九州通集团。九州通集团以“快批”方式，由一家名不见经传的地方小型医药批发企业，2000年后在短短的三年时间内销售额排名跃居全国第三。
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需要指出的是，尽管在医药流通领域已经出现上述图三、图四这两种新型流通模式，而且这两者具有流通环节小、效率高的明显优势，但是，图一、二所示两种模式却仍然是国内医药流通的主要模式，在整个医药销售总额中占到70%以上的份额，其中的根本原因在于政府管制失当导致的药品终端销售环节的公立医院垄断格局，这种格局极大地抑制了图三和图四这两种流通模式的发展。
二、药品生产、批发环节成本偏高的原因
尽管造成中国药价虚高的根本原因不在生产和批发环节上，而在于医疗体制存在的弊端导致的医疗机构行为扭曲。但是，药品生产和批发环节也存在一些问题，导致这两个环节的成本偏高，因此，对药价高企也起到了一些推动作用。所以，在这一部分，我们对药品生产和批发环节成本偏高的原因作一简单说明。
1．药品生产环节存在的主要问题是：制药企业数量众多，低水平重复建设严重，制药行业生产集中度低、生产能力严重闲置，抬高了生产成本。
全国有三分之二的省份和80多个地区或城市将药品生产作为支柱产业，不少城市斥巨资建设大规模的“药都”和“药市”，地方政府推动型的药厂投资存在着较明显的低水平重复建设特征。这导致我国的制药企业数量多、规模小。按照最新的数字，目前全国有近5000家制药厂，其中小企业占三分之二以上，生产集中度低，生产成本高。排在前50位的制药企业，生产集中度2000年约为50%；而美国前30位的制药企业1992年集中度就达到97％。全国所有药品制造企业的销售收入加在一起，还不如美国一家最大的跨国制药公司。此外，全国药品生产结构雷同，生产能力严重过剩。一种药品一般有七、八十家甚至数百家药厂生产。全行业设备利用率不足一半，设备闲置意味着固定资产折旧抬高了药品的生产成本。
当前，全国制药企业的平均利润率不到8%。国家发改委提供的统计数字显示，医药工业实现利润不及全国工业利润平均水平的三分之一，在全国十二大工业行业中列倒数第二位，医药企业亏损面达到30%，企业亏损面和亏损额均呈扩大之势。从这些信息可以看出，医药生产行业至少近几年来并不是一个利润很高的行业，该行业竞争激烈，也无法维持高利润。因此，从生产环节来看，药价“虚高”的原因不是来自于药厂的高利润。这个环节上对药价的推动主要来自于规模小、设备闲置导致的生产成本偏高。
2．批发环节存在的主要问题是：批发环节过多，行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低；经营费用高，导致药品流通成本过高
尽管1990年代以后先后出现了上面图三、四所示的新型流通模式。但是迄今为止占据主流的流通模式还是图一、二所示的流通模式。这种流通模式环节过多，极大抬高了流通成本。
首先我们先看流通环节过多的问题。药品从生产到销售终端，中间一般要经过四至六个流通环节，这种多环节的流通体制直接加大了药品的流通成本。
其次，药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。我国药品分销领域企业数目多、规模小、效率低，药品现代物流配送体系尚未建立，流通费用高昂。目前，中国医药批发企业中最大的三家，中国医药集团、上海医药股份公司、九州通集团有限公司年销售总额2006年也仅占全行业的四分之一左右。而美国的这一数字则达到90%，日本达到80%、欧盟达到65%。美国药品销售额占世界药品市场的份额超过40%，但药品批发商总共只有70家。法国8家药品批发企业中，其中3家市场份额高达95％。德国现在也只有10个大的药品批发商，其中最大的3家市场份额超过60％。国外大型医药公司年销售额一般都在20亿美元以上。而国内批发企业年销售超过5000万元的不到5%。国内批发企业的平均费用率超过12%，而美国药品批发商平均费用率不足3%。
平价药房的出现凸现了药品流通领域的高成本。和普通药房相比，平价药房价格的平均降幅大多为30-45%，依然有10%左右的利润空间。原因在于平价药房多数是从制药企业直接进药，大大减少了中间流通环节，明显降低了进货成本，因此具有较强的成本优势。
此外，传统国有医药批发企业历史遗留包袱重也是其运营成本过高的重要原因。再就是药品购销环节还存在一定的地方保护问题，使得这个行业未能通过充分竞争实现优胜劣汰。
总体来说，近年来药品批发领域的利润率一直走低，整个行业的平均纯利润率几乎没有超过0.7%。所以，药价“虚高”的原因不是来自于批发环节的高利润。这个环节对药价的推动主要来自于环节多、经营管理效率低导致的医药流通成本过高。
三、造成药品批发配送环节低效率的根本原因
1．管制失当造成国内药品批发环节的低效率和市场分割
造成国内药品批发环节多、效率低、市场集中度低的根本原因是行政管制不当造成的公立医疗机构药品购销行为扭曲和药品零售市场分割。具体来说就是：行政管制失当使得公立医疗机构获得了在药品零售环节的双向垄断地位，这一垄断地位使得公立医院具有了高价卖药获得高额卖药利润的能力，进销加价率管制则进一步诱导医院进销高价药，因为在这样一种管制制度下，医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格，才能以高额回扣（药厂返利）和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。公立医院的这种药品购销方式造就了一种多环节、低效率、分散、分割的药品批发模式，并使得国内的药品市场分割为两个部分：由公立医院控制的药品市场，流通的主要是高价药品；以及由药店、诊所、乡镇卫生院和民营医院组成的药品市场，流通的主要是廉价普药。
按照政府确定的药品分类管理体制，医疗机构尤其是公立医院事实上控制了处方药零售业务。由于处方药销售占国内药品零售总额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，从而成为国内药品零售市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和药品经销商，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场。面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格。面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。
可能是担心医院利用垄断地位哄抬药价，因此政策明文规定医院的购销差价率不能超过15%。然而，这一本意是控制药品零售价格的管制措施，实际的实施效果是扭曲了医院的药品购销行为，使得医疗机构严重偏好购销高价药品[1]，排斥廉价药物，最终显著抬高了零售药品的价格。
药品购销加价率管制之所以导致医院倾向于购销高价药品[2]，主要原因在于：（1）由于药品加价率存在上限约束，因此，批发价越高的药品医院的批零加价收益越大：批发价格10元的药品，医院的加价收益最多只有1.5元，而批发价格100元的药品，医药的加价收益可以达到15元[3]。（2）为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益，医疗机构利用其在药品零售环节的买方垄断地位和药厂合谋抬高药品批发价，这样一方面医疗机构可以合法获得更大的购销加价收益，另一方面医疗机构可以通过药厂返利也就是回扣形式获得更多的卖药收益。这样一来，医疗机构实际获得的卖药收益显著超过了政策规定，同时表面上又没有违背政府的购销加价率管制。由此可见，正是加价率管制政策导致了医疗行业药品回扣行为的产生和泛滥。
由此我们不难理解为什么中国的药品市场特别是由医院控制的这部分市场，存在“药品价格越高、医院的药品购销量越大”这样一种表面看来相当反常的现象。也不难理解为什么低价药品在国内药品市场上备受冷落：由于医院控制了药品零售的80%以上，只要某种药不在医生处方中出现或出现的机会过小，这种药品逐渐退出医院市场也就在所难免了。一些疗效可靠的廉价药物（比如所谓的基本药物）就是因为医院拒绝使用，而使得厂家不得不停止生产的。
公立医院的这种药品采购方式显著抬高了制药企业的销售成本，导致了一种多环节、低效率、分散、分割的药品批发模式，其中的原因在于：（1）公立医院所偏好的高药价，并非因为药品疗效好、质量高而导致的高价，而是为了规避加价率管制，由医院和药厂合谋抬高、含有药厂必须返还医院的回扣部分的虚高药价。为了实现这种合谋，以及以隐蔽但有效的方式对医院进行回扣，特别是针对医生等相关个人的回扣，药厂必须拥有一支专业营销队伍，以实现和每家医院及其每个拥有处方权的医生的面对面接触，以有效实现药品推介及回扣活动。因此公立医院的药品采购形成了一种特殊的批发配送模式。此外，由于政府定期降低药品价格，因此药厂和医院很难就某一个药品长期维持虚高价格，一旦政府大幅度降低了某种药品的最高零售价格，药厂和医院之间的虚高批发价格也就必须大幅度降低，这样医院能够获得的卖药收益就会大大降低，此时药厂就必须开发能够高价销售的药品供医院采购，而政府的所谓“新特药”“单独定价”政策给了药厂和医院这种便利，现行药品管理办法规定对于新药、特药实施单独定价或者企业自主定价。在实际的执行过程中，由于新特药审批政策过于宽松，使得药企能够很容易地通过开发新药来规避政府的价格管制，因此目前这一政策成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。市场上很多所谓的“新药”，大部分是原有品种过了专利保护期的仿制药，国内药企通过改变剂型、改变规格、改变包装、改变给药用途，或者添加少数无关紧要的成分以申报新药名和新商标的办法来开发成所谓的“新药”，然后利用单独定价政策或者企业自主定价政策重新定价为高价药品。由于是一种新药，为了能够进入医院并且被医生写入处方，药企就需要再次进行药品推介活动，这一系列营销活动使得药厂必须常年维持一种庞大的专业营销队伍，所谓的“医药代表”指的就是这些人，医药代表由代理公司管理，代理公司有三种形式，一种是由药厂自建的，一种是独立的专业代理商，专门负责药品的市场推介和商务服务，第三种是由药品批发企业兼任。由于反商业贿赂法规的出台，其中药厂自建的代理公司近几年基本都转为具有独立法人资格的专业代理商。在反商业贿赂法规出台之前，许多药厂的员工构成中，负责药品生产的员工只占员工总数的30%，而负责营销的员工却在60%左右。
总之，由加价率管制导致的上述医院药品购销模式，造就了一种与之相适应的药品批发模式。这种多环节、低效率、分散、分割的药品批发模式，显著抑制了国内药品批发市场向少环节、高效率、适度集中方向的发展。
除公立医院控制的那80%左右的药品市场外，另外20%左右的药品由药店零售，这部分药品主要是非处方药，也包括部分处方药。尽管开办药店也面临较高的行政壁垒，但是总体说来，由药店占据的这部分药品零售市场具有较强的竞争性，而且由于这部分药品的价格要么由市场自由定价，政府部门并不直接干预；要么尽管存在价格管制，政府也仅仅是设定最高零售价，在最高零售价范围内由药店根据市场竞争状况自由定价，政府并不干预批零加价率。因此，药店的药品采购行为是规范的市场采购行为：同样的药品选择由那些效率高、费用低的批发企业来配送。因此，面向药店的药品批发业务经过较为激烈的市场竞争，已经实现了优胜劣汰，逐步走向了少环节、高效率和适度集中。乡镇卫生院、诊所、农村卫生室、民营医院和一些欠发达地区的县级医院由于患者支付能力有限，没有能力购销高价药品，因此所采购药品也主要是一些廉价普药，所以，这部分药品零售市场的批发配送业务和药店类似，也逐步成为一些高效率的药品配送企业的客户。总体说来，图四所示的那种高效药品流通模式正在逐步成为这个市场的主要模式。
概括地讲，政府管制失当导致国内药品市场被人为分割为两个市场：第一个是由公立医院控制的药品市场，这部分市场效率很低但是占据了整个国内药品市场份额的80%，在这个市场上流通的主要是哪些批发价格虚高、其中含有大量医院回扣的所谓“新特药”。在这个市场上，占主流的药品批发配送模式是图二所示的那种模式。第二个市场是由药店、乡镇卫生院、诊所、农村卫生室和民营医院组成的药品市场，在这个市场流通的基本是一些廉价药，这些药物很少被公立大中型医院采购。在这个市场上，经过较为激烈的市场竞争，批发配送业务已经逐步走向少环节、高效率、适度集中。在这个市场上，图四所示的那种药品批发配送模式正在逐步成为主流。遗憾的是，这部分市场只占国内药品市场的20%左右，发展空间很有限，显著制约了国内药品批发配送业务向高效率、低成本和适度集中方向的发展。
问题的严重之处在于，分别盛行于两个市场的两种药品批发配送模式很大程度上不兼容，主要原因在于：首先，面向公立医院的这种药品批发模式本身就具有环节多、效率低、成本高的特征，这是规避政府管制的一个必然结果，医药代表的面对面药品推介活动和回扣活动，本身要求隐蔽性，本身就是低效率高成本的。而面向药店的那种药品批发配送模式则具有环节少、效率高，成本低的特征。其次，两个市场流通的是不同的药物，批发配送业务也没有兼容的需要。在这种局面下，同一家药品批发配送企业很难把两种批发配送业务有效整合在一起，因为两种业务需要的是两种完全不同的、互不兼容的模式，面向公立医院的需要一 种庞大的医药代表队伍，而这只营销队伍对另一个市场没有价值；由于配送的是不同的药品，两项业务放在一家公司做，并不能在药品仓储、运输、管理方面产生规模经济。因此，这样一种市场结构极大地制约了国内药品批发配送业务向高效率、少环节、适度集中方向的发展。
2．地方保护主义和所有制歧视抑制了国内统一市场的形成，限制了公平竞争，严重制约了国内药品批发配送业务的适度集中和高效化
了解中国经济的人都知道，“行业集中度低、规模化程度低、效率低；成本高，产能过剩”这样的行业特征，基本是国有企业尤其是地方国有企业曾经占据主导地位的产业的共性问题。药品生产、流通行业也是如此。中国的药品流通行业之所以长期处于一种“乱、小、散”的局面，除了前述原因以外，很大程度上与这个行业曾经国有企业众多，地方保护主义和所有制歧视盛行有关。
尽管2001年在国家医药“十五”规划就提出“加大医药流通企业产权制度改革与经营方式改革;坚决打破阻碍公平竞争的部门或地区垄断、所有制垄断和各种行政保护，充分发挥市场机制的作用，创造公平竞争的环境，促进全国统一市场的形成”，令人遗憾的是，这些改革目标至今没有完成。我们可以用一个发生在华北某大型城市的实际例子来说明这一问题：2000年实施医疗机构药品集中招标采购制度后，该市相关政府部门明确规定全市所有医疗机构包括民营医疗机构的药品采购和配送业务必须由本市几家（大部分是原来医药管理部门和卫生行政管理部门所属企业）药品批发公司承担，不允许使用外地药品批发公司。2006年底该市对全市所有的社区医疗机构的药品采购实施“集中采购、统一配送”制度，而由该市药监局和卫生局所确定的两家药品配送企业全部是该市的国有企业（政策明文规定社区医疗机构药品只能由这两家公司配送，医疗机构不得自行选择其他配送企业），其中一家是市属国有药品批发企业，该企业2000年前和该市医药管理局是一家机构两块牌子（一块是市药品管理局，一块是市药品公司），2000年政企分开，医药管理局改为市药监局，而市医药公司独立为药品生产和批发企业。另一家配送企业是由本市卫生局所属的几家药品批发企业合并而成的国有药品批发企业。这两家企业之所以被政府部门选定作为全市社区药品垄断性配送商，纯粹是因为他们是本市所属的国有企业，而不是因为他们药品配送效率高、配送费用低。药厂支付他们的配送费用占药品批发价格的8%，明显高于一些完全可以承揽这一业务的民营配送企业的4%的水平，而这个所谓的社区用药“集中采购、统一配送”体制所公开宣称的目的之一是“降低药品流通成本”。
四、基本药物“统购统销”制度决不可行
1.基本药物“可获得性低”的真相
新医改的一项重要内容是建立基本药物制度。所谓基本药物，按世界卫生组织的定义是指“那些满足优先卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社会能够承受得起的药品”。我国推行基本药物政策已近30年。按照卫生部门的说法，目前，国内基本药物的推行工作仅停留在《国家基本药物目录》的制定上，尚未能在实际的医疗服务中真正发挥有效作用。按照卫生部门相关研究报告的说法就是“基本药物的可获得性较低”。不过，由卫生部及国家药监局进行或者资助的多项研究课题提供的调研数据表明，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构70—80%的用药选择了基本药物。如此高的使用比例，显然不能得出“基本药物的可获得性较低”或者说基本药物受到冷落的结论。至少从总体上讲，入选国家基本药物目录的药品是国内医疗机构及患者的主要用药选择。由此可见，所谓“基本药物可获得性较低”的结论并不成立。
关于基本药物，正确的描述应该是：基本药物目录中的药物呈现两种趋势：第一个趋势是一些“基本药物”被改变剂型或再“包装”然后被重新注册为“新药”后，变得相当昂贵使得部分患者特别是那些没有任何医疗保险的患者难以承受，从而丧失了“价格是个人和社会能够承受得起”的特征；第二个趋势是部分廉价品种因为价格太低受到医疗机构冷落没有市场需求，从而被企业拒绝生产，导致供给不足甚至没有供给。
因此，真正的问题是“廉价药的可获得性较低”而不是“基本药物的可获得性较低”，把前者说成是后者，即使不能说是错误，也至少是转移了问题的重心，模糊了问题的实质。实质问题是什么？是药价问题，而不是品种问题。
国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物根源于国内医疗体制存在的一系列制度性弊端。所有这些体制弊端的根源，在于政府管制和治理措施的失当。这些制度性弊端导致公立医疗机构尤其是大中型公立医院偏好购销高价药而排斥廉价药物，这正是导致国内药价虚高的根本原因。由于公立医院控制了80%以上的药品零售，因此只要哪种药物不被医院使用，这种药物就会在很大程度上失去市场需求，从而使得药品生产企业及经销企业无法生产并销售这种药物。
也就是说：廉价药品（包括一些基本药物）备受冷落不是因为药厂不愿意生产、批发企业不愿意配送，而是因为公立医疗机构不愿意使用。
2.基本药物“统购统销”的弊端
因此，解决药品价格居高不下问题的根本措施是消除上述医疗体制弊端。然而，卫生行政部门提出的改革思路，却是通过建立基本药物统购统销制度，即对基本药物实行“招标定点生产或集中采购，直接配送”、“统一制定零售价”制度，来完善基本药物制度。这样的改革建议，与我国医药行业的市场化进程完全背道而驰。这个方案一旦实行，将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。这一改革方案决不可行。
试图在药品生产和流通领域来寻找问题的解决思路是典型的“葫芦僧判断葫芦案”。因为廉价药物受到排斥的根源在于医疗体制存在的制度性弊端，尤其是政府对公立医院的不当管制和治理。不从这个根源处着手来解决问题，非但不能治本，连标也治不了。
正如许多人所指出的，目前医疗体制的一个根本性弊端就是行政部门对医疗行业的介入太多。“管办分开”这样一个正确的改革建议，正是针对这一体制弊病的。而基本药物的“统购统销”主张却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入，强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得“管办分开”更加不可能。前面已经指出，药价虚高的根源在于政府管制失当。以强化管制、实施政府主管部门对基本药物的“统购统销”来解决这一问题的结果只可能是南辕北辙。可以预期的是，所谓的“统购统销”制度不仅无法解决基本药物制度不能有效发挥作用的问题，还会导致更加严重的体制性弊病。
首先，就卫生行政管理部门而言，所谓“定点生产，统一价格、统一配送”制度的实施将会大大增加其行政权力和寻租空间，确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等，无疑为卫生行政部门增加了大量的寻租和腐败空间，这必然导致商业贿赂和行政腐败的盛行。药品集中招标采购制度由于强化了卫生行政部门的权力，已经暴露出了这样的问题。所谓的“统购统销”制度将会显著增加卫生行政部门干预市场的权力，这样的行政管制体制，事实上是进一步增加行政腐败的发生概率和规模。
其次，“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面，在拥有行政垄断地位的情况下，指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平，降低流通费用，提高配送效率，不啻为水中捞月。不要说品种繁多、质量难以观察的药品，即使像粮食和棉花这种质量容易观察和判断的单一产品，当年实施统购统销体制的结果也是效率低下、腐败丛生、亏损严重，财政不堪重负，老百姓怨声载道，最后不得不放开竞争、走向完全市场化。
如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售，还仅仅是下游的垄断，那么实行基本药物的统购统销之后，那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断。而且是一个大垄断格局，如果基本药物以全国为一个“统购统销”单位，那么这意味着卫生部垄断全国的基本药物（可能占全部药品消费的70%以上）生产、采购、配送和零售，这样的垄断规模已经超过两大石化公司对全国成品油市场的垄断，超过两大固定电信公司、两大移动通信公司对国内电信市场的垄断，甚至也超过铁道部对全国交通市场的垄断，这种垄断的弊端国人已有切肤感受。如果以省为一个“统购统销”单位，意味着各省卫生行政部门垄断全省的基本药物生产、采购、配送和零售，这个做法必然导致全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义，国内医药工商企业的做大做强就会变得遥遥无期。建立全国统一市场的改革目标也会变得遥不可及。
因此，我们可以预期的是，如果药品走向了“统购统销”，高度的行政管制管理权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本只会导致药价的进一步抬高和基本药物的进一步短缺。与之相伴随的还有几乎必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。此外就是全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义。
2000年开始实施的由卫生行政部门主导的药品集中招标采购制度已经是弊端丛生，不但没有降低药品价格，反而进一步抬高了药品价格并且把一些疗效可靠的廉价药品挤出了市场。卫生部门不进行反思，反而要推行更为荒唐的“统购统销”制度，不知其意欲何为？
3.通过改革外部制度，市场化完全可以解决基本药物的供应
实际上，正如第一节图四所显示的，在国内药品流通领域，通过完全市场化途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品分销模式。这些模式大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，极大地降低了药品配送成本。而且，这种高效率的药品配送模式正是以配送廉价普药以及非处方药为主的。但是，由于占据药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价普药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品分销模式的发展。目前，乡镇卫生院、农村卫生室、城乡药店、私人诊所、社区医疗机构、民营医院以及欠发达地区的县医院是这种配送模式的主要客户，在由零售药店占据的那部门药品市场中，这些药品配送方式已经占据了其中50%以上的份额。近年来，这些药品配送模式延伸到哪里，哪里的药品零售价格就会出现较大幅度的下降（15%以上）。事实上，每次平价药房掀起的降价风暴，背后都是以这些高效率的配送模式作为强大支撑。以上事实已经非常清楚地表明以下几点：
第一、主要由普药组成的基本药物完全能够通过这种市场化的药品分销模式得以推广和普及；换句话说，这种市场化的药品分销模式是保障基本药物制度得以完善实施的最优制度安排之一；
第二、导致基本药物制度无法得以推广普及并有效发挥作用的恰恰不是市场化的药品流通模式，而是因为政府管制失当导致的医疗体制弊端；
第三、促使基本药物制度有效发挥作用的根本改革措施是减少政府管制，打破公立医院垄断，实现医药分离，建立竞争性的药品零售市场，而不是强化政府管制，搞什么“统购统销”制度。
五、市场化是药品供应体系改革的正确道路
上述分析已经清楚地表明，市场化是药品供应体系改革的正确道路。具体的改革建议如下：
1．取消医疗行业价格管制，实现医疗服务市场定价，使医疗服务价格充分体现医务人员医疗技术和服务价值，使医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入，使医疗机构通过医疗服务收费就能够实现足额补偿,彻底消除“以药补医”机制。
欲根除医疗机构和医生偏好购销高价药、排斥廉价药物的行为，首当其冲的是理顺医药价格体系，把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到合理水平，实现医疗服务合理定价，改变“以药补医”体制。不消除“以药补医”体制，解决医疗机构偏好购销高价药品的行为几无可能，因为在政府确定的医疗服务价格低于其成本、财政补贴又不足以弥补医疗机构收支缺口的条件下，医疗机构就只能通过高价卖药实现收支平衡，政府也只能允许医疗机构通过高价卖药实现足额补偿。因此，要想解决廉价药物备受医疗机构冷落、药品价格越高、医疗机构购销量越大的局面，提高医疗服务价格，理顺医药价格体系必不可少。
有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药补医”问题。但是这条道路根本行不通：首先，如果实施财政全额补偿医疗机构的做法，必然导致激励不足问题，最终的结果是医生完全缺乏工作积极性，由此必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且医疗服务供给严重不足。财政全额补偿制度几乎还必然会产生预算软约束问题，最终导致财政不堪重负。也就是说，财政根本没有能力全额供养所有医疗机构同时保证医疗服务供给不会出现明显短缺现象。国内计划经济下的医疗体制以及英国的公费医疗制度已经充分证明了这一点，我们没有必要重复同样的错误。其次，如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度，也就是增加对医疗机构的财政补贴但并不全额负担医疗机构运营成本，财政补偿不足部分医疗机构依然通过卖药收益弥补，这实际上没有改变目前弊端重重的医疗体制，财政补偿医疗机构运营成本的10%和补偿60%在体制方面没有实质差异，只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足，并且依然维持其药品零售垄断地位，就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。再次，如果财政只全额补偿部分公立医疗机构，其余医疗机构只能通过医疗服务收 费和卖药利润维持收支平衡，那么且不说财政全额补偿的医疗机构缺乏效率的问题，不能得到财政补贴的医疗机构依然还是面临着一个理顺医疗服务与药品比价关系的问题，如果不改变目前医药价格体系扭曲的格局，这部分自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的激励。
由上述分析可知，欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题，首先需要提高医疗服务价格，使其体现医务人员医疗技术和服务价值，使得医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入。当然，为了防止医疗服务价格高企及医疗机构诱使患者过度消费，尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。同时，完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。
2．消除公立医疗机构对药品零售的垄断
正如前面所讲的，对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。因此，为消除廉价基本药物没有市场、而药品价格越高购销量越大的反常现象，必须逐步削弱并最终消除公立医疗机构在医药零售上的垄断地位。为做到这一点，需要采取如下改革措施：
首先，实现“管办分开”。如果依然维持“管办合一”体制，作为行业监管者的卫生行政管理部门依然是公立医疗机构的举办者和所有者，该部门就依然会利用其行业监管权力维护其下属医疗机构在医疗服务领域和药品零售环节的垄断地位，医疗医药行业的公平竞争就没有可能，而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。
其次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。现有的绝大部分连锁药店均应该获得处方药销售权。
再次，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。
最后，改革公费医疗和医疗保险报销制度，凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。
显然，在这样的体制下，患者就拥有了较充分的自主选择权利，患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，而且对于那些享受公费医疗或医保的患者，不管从哪里买药都可以报销，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药？当然，做到上述各点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。
3.取消加价率管制
前面曾经指出过，加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因，也正是这一管制措施，导致了医疗机构和药厂通过合谋抬高药品批发价、然后以各种回扣形式向医疗机构返利的药品批发销售模式。为了消除这种低效率、高成本的药品销售模式，为了消除医疗机构和药厂合谋抬高药价的激励，为了消除医疗机构购销高价药的偏好，医疗机构药品进销差价率管制政策必须取消。
关于加价率管制，目前出现了一种非常极端的主张，那就是“零加价率”即所谓的“零差率销售”，相关政府部门主张至少对基本药物施行零差率销售。然而，提出这种政策主张的人可能没有意识到这一主张的荒唐性：第一、如果既允许医疗机构销售基本药物，也允许医疗机构销售非基本药物，而基本药物必须零差率销售（且不说政府是否有能力、有积极性监管），其他药物却可以加价销售，显然医疗机构及医生会严重偏好使用能够带来更大经济利益的非基本药物，那么基本药物受到冷落将是不可避免的；第二、为避免第一种结果的出现，就需要强行规定医疗机构必须使用一定比例的基本药物（这正是相关部门有关基本药物制度的一项主张），问题是药物选择权是医生的基本权利，也是为实现合理用药必须赋予医生的一项权利，而且是否合理用药既涉及很强的专业技能又具有很大的个体差异性，因此关于基本药物使用比例问题就会带来无穷无尽的争吵和讨价还价，此外强制手段的实施也必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，这类行政管理方式几乎在任何领域都从来没有产生过应有的效果，在医疗服务和合理用药这种专业性极强的领域就更不可能产生政府部门所宣称的效果，它更可能产生的是“医政合谋”，“俘获”和“寻租”；第三、更为极端的方式是要求一部分医疗机构比如社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村级诊所全部使用基本药物且必须零差率销售，并且通过财政全额补偿的方式实现这些医疗机构的足额补偿（且不管政府财政是否有这个能力）。问题是，如果这些医疗机构卖药没有任何收益，又何必再坚持让医疗机构卖药？直接施行“医药分离”，让医疗机构专注于医疗服务，而把卖药的职能全部交给药店等零售机构不是更为简单可行？“医药分离”本来就是十七大提出的一项改革目标，而且也是发达国家普遍施行、且已经证明对控制药费支出、实现合理用药行之有效的制度。相关政府部门绕那么大弯子，叠床架屋、增设机构，劳神费力地搞什么“零差率销售”、“收支两条线”干什么？
在相关配套改革尚未完成的情况下，如果政府部门认为依然具有维持药价管制的必要，可以采取设定药品最高零售价的管制方式。但是，在药品零售市场走向充分竞争，医疗机构已经没有药品零售垄断地位的条件下，特别是在医保付费制度已经较为完善的条件下，政府的药价管制政策比如处方药的政府定价完全可以取消，足够充分的市场竞争完全可以把药价控制在其供给成本附近。自然，所谓的新特药单独定价政策也失去了存在的理由。在这种情况下，新药审批不再和药品定价挂钩，药企也就没有必要再进行那些名不副实的“新药”创新。
4．改革医保付费制度，激励医疗机构降低医药费用
如果“新医改”的目标真的是“使所有人民群众都能享有基本的健康权利”，那么“新医改”的重点绝不是什么“基本药物制度”。“新医改”的关键是如何重建医疗机构及医生的激励机制，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是如何建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。
在现行的“以药养医”制度下，医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品，也缺乏激励予以抵制。正因为如此，那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过回扣的方式，把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争，那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司,也不得不加入到所谓的“商业贿赂”行列之中。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是因为现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。
所以在整个“新医改”蓝图中，具有承上启下作用的是如何建立对医疗机构及医生的合理激励机制。
医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服，另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。因为医疗保险机构具有足够的能力拥有专业团队和专业技能，实现和医疗机构之间的信息和知识对称，从而大大弱化医疗机构“诱导需求”的能力。此外，由于医疗保险把众多的投保者汇集在一起，从而拥有了足够的市场力量和医疗机构讨价还价，可以在保证医疗质量的前提下降低医疗费用。此外，医保付费方式的改革也至关重要，各国的实践还表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品,从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按照人头付费、住院实行总额预付或者按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会想方设法控制医疗费用，当然不会诱使患者过度消费医疗服务，而是尽可能采取成本较低的诊疗方案。
在按照人头付费的制度下，为了使自己的收入增加，门诊机构自然会设法节省费用，当然不会故意购买质次价高的药品。它们可以自主决定这笔人头费的使用方向，因此其大头自然会用于提高其优秀医护人员的工资，以奖励他们吸引更多的参保者，从而获得更多的人头费。
在按病种付费的制度下，医院具有足够的积极性控制住院患者的医疗费用总额，从而会尽可能采取疗效可靠但成本较低的诊疗方案。在这样的游戏规则下，医疗机构不可能偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的廉价药物。
当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要，因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。美国的管理医疗实践已经证实了这一点。
一旦医疗机构及医生注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争就会自然导致“优胜劣汰”局面的出现。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些效率低、质量不可靠、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰，而包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。中国普药生产和流通的市场集中度将会通过市场竞争带来的优胜劣汰局面中自然提高。
5．改革的最终目标是实现“医药分离”
上述措施为近期改革目标。在这段时期中，医院可以继续从事药品零售业务，但要求医院药房必须与社会药店一样，明码标价。这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院药房购买药品，从而抑制医院药价高企。同时也使得医院可以利用药品销售赚取合理利润而减轻药品价格下降后医疗服务提价的压力。此外，从改革宜平稳进行，不宜造成过大社会冲击和改革阻力的角度看，这一做法无疑保证了医疗机构的平稳运营和医疗体制的稳步转型。
改革的最终目标是走向“医药分离”也就是医院不再设门诊药房，门诊用药业务全部交给药店等药品零售机构经营。从日本、韩国及我们台湾地区的改革经验看，只要医疗机构自设门诊药房，医生高价卖药、卖高价药、过度卖药的激励就难以彻底根除，这是这些国家和地区药费支出占医疗卫生总费用比重显著高于实施“医药分离”的欧美国家的主要原因[1]。
各国的实践还表明，“医药分离”对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。
国内有人认为药品生产和流通行业重复建设、企业众多是价格虚高的决定因素，但是至少印度的经验不支持这一判断，印度有10000多家药品生产企业，几乎是我国的两倍，同样存在低水平重复建设的问题，但印度的药品价格水平明显低于中国。主要原因是印度实行医药分离，切断了医疗机构与药品销售之间的利益联系，患者持医生处方在药店根据自身承受能力选择不同品牌的药品。在同品种药品多家生产的情况下，市场竞争机制发挥了作用。药品生产流通领域的重复建设，虽然存在许多弊端，但只是一种助推剂，在不同机制下，作用方向是不同的。在充分的市场竞争机制下，重复建设会加速药品价格下降的进程；而在“以药养医”的机制下，会助长价格虚高的程度。因此，实行“医药分离”，使药品终端销售实现真正竞争，是药价回归合理的关键。
在上述配套改革措施下，国内药品市场分割成两个市场的局面会得到根本性改变，以医药代表或者代理公司面对面的药品推介和回扣为主要内容的那些低效药品批发模式会逐步丧失存在的价值，一个全国统一的药品批发配送市场将会形成。在这样的统一市场中，少环节、高效率、低成本、大批量的药品批发配送模式将会成为主流，药品批发配送行业的适度集中将会成为现实。
6．消除地方保护主义、消除所有制歧视，消除市场分割、建立全国统一的药品市场，实现公平竞争
前面我们也曾经讲过，国内药品批发市场没有能够实现优胜劣汰、走向适度集中的一个重要原因是地方保护主义以及所有制歧视的存在。
消除地方保护主义和所有制歧视的根本途径是实现竞争领域的“国退民进”。事实上，不管是竞争性还是非竞争性行业，只要那个行业既有国企又有民企，那些国企就会是“特权”企业，就不可能有公平竞争和优胜劣汰。所谓国有，必然是政府所有。作为市场竞争监管者的政府同时又是国有企业的慈父，在国企也是市场一员的情况下，政府根本不能维护公平竞争。政府总是千方百计地帮助国有企业，有时甚至亲自出手为国企清理竞争对手。当然理由总是那么冠冕堂皇：“加强宏观调控”，“防止重复建设”，如此等等。实际上，这些年来，政府就是这样在保护国企与维护公平竞争这两种相互冲突的角色中纠缠不清，而市场也因此无法实现公平竞争。因此，国有经济不退出，不可能有公平竞争。这正是我们主张政府必须坚定不移地实施竞争性领域的“国退民进”的基本理由之一。我们应该明白，对于国企，绝难改进效率，要做的只能是放弃。因此，国企民营化除了提高效率这一好处以外，更重要的是真正实现政企分开，让政府成为市场公平竞争的维护者。
消除地方保护主义，打破地区市场分割，可以促进竞争，实现优胜劣汰和适度集中。由矿泉水、牛奶、方便面这些普通消费品市场的高集中度可以看出，只要放开行政管制、消除地方保护主义，消除所有制歧视，药品生产领域的适度集中和效率提高没有什么问题。而从“九州通”的快速崛起、以及在家电零售领域中“国美”、“苏宁”的迅速发展看， 药品批发领域的适度集中和效率提高同样指日可待。
从发达国家的经验看，药品生产和批发环节的市场集中度提高，有助于政府对药品市场监管的有序和有效，而且也有助于降低监管成本。不过有一点必须强调，即这种市场集中度的提高必须是市场自由竞争的结果，而决不能是什么政府主导的“强强联合”或者“整顿市场秩序”的结果，更不可能是实行什么“统购统销”制度的结果。其中的道理非常简单，那就是只有自由竞争才能实现真正的优胜劣汰，才能实现真正高效率的、具有国际竞争力的产业集中，我们付出了巨大的代价才认识到这个道理，绝不能不长记性。
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