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作者：中国社会科学院医改课题组
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星期一, 17 十一月 2008 23:07 |
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一种极为流行的见解是把所有问题的根源都归结为政府财政对于医疗卫生事业的投入太少。于是，无论是卫生部门，还是各类公立医疗机构，都呼吁政府增加对医疗卫生事业的财政投入。在很多人看来，政府补偿不足似乎就是公立医疗机构社会公益性淡化的根源；而公立医疗机构社会公益性的回归，必须依赖政府大量拨款。 但是，财政部门则倾向于认为政府投入多寡并不是主要的问题，真正的问题是有限的财政投入如何使用，才能更好地推进医疗卫生事业的发展
公共财政的投入要通过推进医改来增强公益性
发布: 2008-11-15 20:28 | 作者: 中国社会科学院医改课题组 | 来源: 中国经营报社
医改重大问题之三：政府投入
医疗体制的重重弊端已经引起公众的广泛关注。一种极为流行的见解是把所有问题的根源都归结为政府财政对于医疗卫生事业的投入太少。于是，无论是卫生部门，还是各类公立医疗机构，都呼吁政府增加对医疗卫生事业的财政投入。在每年的“两会期间”， 医疗卫生界代表的这类呼吁更是不绝于耳。在很多人看来，政府补偿不足似乎就是公立医疗机构社会公益性淡化的根源；而公立医疗机构社会公益性的回归，必须依赖政府大量拨款。
但是，财政部门则倾向于认为政府投入多寡并不是主要的问题，真正的问题是有限的财政投入如何使用，才能更好地推进医疗卫生事业的发展。换言之，投入机制与医疗卫生社会公益性的关系，更值得关注。财政部副部长王军曾经在2007年的两会上表示，医疗领域中的问题决不是仅仅花钱就能解决的，“没钱是万万不能，但钱也不是万能的。只有把政府投入和体制改革结合起来，才能够发挥每一分钱的作用。”当然，卫生部门也对此也“深有同感”。在同样的场合，当时的卫生部长高强批驳了“医改很简单，财政部拿钱就行”的说法，他表示“在这个问题上，卫生部与财政部观点一致，就是政府增加投入必须与转变医院运行机制相结合。光增加投入，不转变机制，是达不到医改的预期目标。”[i]
因此，财政投入的多少及其投入机制关系到新一轮医疗改革的走向，具有重大的战略性意义。而且，政府如何通过追加财政投入来推动医疗体制改革，对于我国整个公共财政体系的建立和政府职能的转变，也具有标志性的意义。
根据公共管理的基本原理以及中国的国情，我们认为，公共财政在医疗卫生事业的投入必须遵循如下三大原则：
1.政府主导不等于政府包办。医疗卫生事业的发展离不开政府的投入，但因此而认为医疗卫生事业应该由政府包办，那就大错特错了。医疗卫生事业的投入来源应该多样化，有来自政府的，也有来自市场的，还有来自社会的。政府投入的目的，其一是要弥补市场失灵和社会失灵（慈善失灵），也就是在市场和社会资金不愿意投入、而民众又需要的地方加强投入；其二是要引导市场和社会资金的流向，从而使医疗卫生事业的宏观发展格局符合公众利益。
2.政府投入不等于预算投入。来自政府的投入并不等于直接的预算投入，而是应该把财政预算投入和社会医疗保险投入结合起来考虑。增加政府的投入，必须两手抓，一手加强财政预算直接投入的力度，另一手加强社会保险的筹资水平。这是全球的惯例，中国应该尽量同国际接轨。
3.政府投入不等于排斥市场机制。政府投入也要尽量遵循市场机制，从而将行政行为转化为市场行为，充分发挥政府购买对于市场的引导作用。这正是全球性公共管理改革浪潮的主线。将政府主导等同于计划体制回归的做法，或者将政府主导与市场机制进行板块式组合，不仅是无效的，而且是有害的。
具体而言，医疗保障体系扮演着医疗筹资和付费的重要角色。但是，医疗保障体系存在着严重的市场失灵和社会失灵，单靠商业性医疗保险和慈善性医疗保险，不可能实现医疗保障的全民覆盖。简言之，没有政府主导，单靠市场和社会的力量，全民医保根本不能实现。没有全民医保，我国医疗卫生事业的社会公益性在很长时期内就根本无从谈起。既然如此，政府就应该扮演其应有的角色，以保险者、推动者和付费者的身份，在医疗保障领域发挥主导作用。
医疗服务领域虽然也存在市场失灵和社会失灵，但在医疗保障体系覆盖全民的情况下，社会公益性（亦即所有人有病能医）的目标可以实现，医疗服务机构是完全可以市场化运作的。政府需要做的，就是在市场和社会投入都不足的地方，即在基层（社区）、农村和偏远地区，加强投入，以确保民众对于基本医疗卫生服务的可及性。同时，政府的另一个角色是重构卫生行政体系，对医疗卫生全行业实施一视同仁的监管。
因此，公共财政在医疗卫生事业中的投入重点，在于医疗保障体系。本研究报告首先考察中国公共财政对于医疗卫生事业的投入现状，接下来探讨新增财政投入的流向问题，最后讨论公共财政在推进中国全民医保的实现上可能发挥的作用。
一、公共财政对于医疗卫生事业的投入
在考察公共财政对于医疗卫生事业的投入之前，我们要了解全社会医疗卫生资源的总体状况，最合适的度量指标就是卫生总费用及其占GDP的比重。在图1中，我们展示了这两个指标历年的数字及其变化情况。由此可以看出，自1995年以来，中国卫生总费用呈现逐年递增之势，其占GDP的比重在2002年达到4.8%的高位，之后有所回落。
卫生总费用这一指标所涵盖的内容比较广泛，既包括本文重点关注的医疗费用（即民众看病吃药的花费），也包括全社会用于预防保健、公共卫生、医药卫生科学技术研究等所有同人民健康有关的支出。值得注意的是，自2001年起，高等医学教育经费不再列入卫生总费用的计算之中；因此在此之后有关卫生总费用的数字有所低估。总体来说，中国投入卫生的资源并不少。
但是，我国的问题在于，在卫生总费用的构成中，政府或公共部门支出的比重较低。同国际惯例不同，中国卫生统计把卫生总费用的构成分为三类：（1）政府预算支出，即各级政府用于医疗卫生事业的财政预算拨款；（2）社会卫生支出，即政府预算外以及各类机构对于医疗卫生事业的支出，包括公立医疗保险；（3）个人卫生支出，即城乡居民自付的各种医疗费用。从图2可以看出，自1990年以来，政府预算内的卫生开支以及社会卫生开支都逐年递减，直到2003年之后才有所回升，其中所谓“社会开支”的部分升势较猛；与此相对应，个人卫生开支占卫生总费用的比重从1990年的36%一路攀升到2001年60%的高位，之后逐年下降。
依照国际惯例，卫生费用一般分为公共开支（public spending）与私人开支（private spending）两类，其中公立医疗保险的总缴费额（也就是公立医疗保险的基金收入）列入公共开支，[ii]而我国则把这些开支列入所谓的“社会卫生支出”之中。在我国，公立医疗保险主要有四项：（1）城镇职工基本医疗保险；（2）农村新型合作医疗；（3）工伤保险；（4）生育保险。此外，虽然城镇居民医疗保险在一些地区已经试验了若干年，但是全国范围内的试点从2007年初才开始起步，尚没有统计数字。为了进行国际比较，我们把上述四项公立医疗保险的基金收入（参保费）和政府预算卫生开支两项加总，得出卫生总费用中公共开支的总量，然后从卫生总费用减去公共开支总量就得出私人开支。[iii]
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图3给出了中国卫生总费用中公共与私人开支之比的历年变化情况。从中可以看出，公共开支占卫生总费用的比重在1997-1999年间处于谷底，仅在18%的水平，与同期印度的情形类似。自2000年以来，主要由于公立医疗保险（尤其是城镇职工医保）覆盖面的扩大和缴费水平的提高，卫生公共开支占卫生总费用的比重开始逐年攀升。到2006年，这一比重达到了39.8%的水平。
那么，2006年卫生公共开支39.8%的水平究竟是高还是低呢？为了回答这一问题，我们有必要进行国际比较。由于最近的国际可比数据尚难以获得，这里我们仅以2000年的国际数据作为参照系。图4显示，在2000年，世界上中低收入国家卫生总费用中公共支出的比重平均为38.3%，而中国属于中低收入国家。从国际比较中，我们可以得出明确的结论，在2006年前，中国卫生总费用中公共支出的比重同中低收入国家2000年的平均水平相比，尚有距离，更不要同发达国家相比了。但是，到2006年，中国卫生总费用中公共支出的比重就超过了中低收入国家2000年的平均水平。但是，考虑到世界上许多发展中国家都在加强公共医疗保障体系的建设，中低收入国家卫生总费用中公共支出的比重不会停留在2000年的水平。因此，总的来说，中国公共部门对于医疗卫生事业的投入的确有所不足，同中国经济发展的水平也不相匹配。
当然，我们应该强调，公共部门对于医疗卫生事业的投入并不仅仅意味着财政预算投入，公立医疗保险也是其中重要的组成部分。这一点举世皆然。[iv]很多论者主张加强政府在医疗卫生事业的投入，但是却把政府投入简单地等同于财政预算投入，这是大错而特错的；即使是没有澄清这一点，也具有误导性。这种观点忽略了公立医疗保险在政府卫生事业投入中的重要地位。可以预见，随着中国政府加强了城乡公立医疗保险扩面的力度，尤其是城镇居民医疗保险的全面试点以及新型农村合作医疗的巩固，公立医疗保险的筹资总量会逐年攀升，因而中国卫生总费用中公共开支的比重，会在短期内有大幅度提高。
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然而，无论如何，中国政府财政对于医疗卫生事业的投入水平的确比较低。自2000年以来，公共部门开支占卫生总费用比重的增加，主要贡献因素是社会保险覆盖面的扩大和缴费水平的提高，而政府预算用于卫生领域的支出占财政总支出的比重却是另外一种情形。图5显示，政府卫生预算支出占财政总支出的比重，在1990年还处在6.07%的较高水平，但是后来一路下滑，到2002年达到历史低点4.12%。这一比重虽然在2003-2005年有所回升，但一来力度有限，二来未能持续。如果恢复到1990年6.07%的水平，依照2006年财政总支出40422亿元来计算，政府卫生预算支出应该达到2453.6亿元的水平，比2005年1552.5亿元的水平，增加901.1亿元。
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从发展经济学的角度来看，医疗卫生事业是一个国家的社会性基础设施（social infrastructure）之一，同诸如交通、通讯、城市公用事业等所谓“物质性基础设施”（physical infrastructure）一样，均对国家的社会经济发展具有举足轻重的作用。更为重要的是，社会性基础设施还能起到维护民众的基本权益、推动社会公平、促进社会和谐发展的多方面功效。可以说，投资于社会性基础设施，是促进和谐社会的战略性选择。
长期以来，我国各级政府，尤其是地方政府，特别关注看得见、摸得着的物质性基础设施的建设，对于无形的社会性基础设施的投入却长期不足，这一点在政府预算卫生支出占财政总支出的比重近十年来一路下滑（图5）的事实有所体现。
众所周知，推动科学发展观，促进经济社会的协调发展已经成为各级党和政府新的施政方针。毫无疑问，政府增加对医疗卫生领域中的投入势在必行。事实上，自从医疗卫生体制改革成为各方关注的焦点之后，有关专家对于新医改的路径争论不休，但是对于政府应该增加对医疗卫生事业的投入这一点，已经形成了共识。在这一点上，卫生部门和医疗机构的呼吁是有根据的。
二、养供方、补供方还是补需方？
但是，财政部门的关注同样重要。政府投入应该增加固然是一个问题，但更为重要的问题在于投入的流向。如果政府一味地追加财政投入，而不注重改革扭曲的医疗卫生体系，不注重投入机制的改变，不注重政府职能的转型，那么政府主导的结果很有可能是政府误导。
从公共管理和卫生经济学的角度来看，有关政府预算卫生投入流向的重要战略性选择有二：其一，投供方还是投需方？其二，如果投供方是必须的，那么究竟是以行政化的方式养供方，还是以市场化的方式补贴供方？
首先，我们讨论第一项选择，投供方还是投需方？通俗地说，如果政府要增加对医疗卫生事业的投入，那么究竟应该直接向医疗服务机构拨款（投供方），还是应该为促进医疗保障体系的发展埋单（投需方）？医疗机构当然希望看到前一种情形发生，甚至把这一点同其社会公益性挂钩。
但是，作为局外人，我们难免怀疑：如果导致现有公立医疗机构通过供方诱导的过度消费而追求收入最大化的激励机制不改变，那么即使政府再追加多少投入，也不能改变它们热衷于从病人身上赚钱的行为。最有可能的结果就是医疗机构两边赚，一边向国家呼吁增拨投资，另一边继续从病人那里收入最大化。
因此，简单地追加公立医疗机构的政府投入即简单的投供方是不行的。政府财政支出不单单是投入，更为重要的它应该成为一种推进制度变革的杠杆。目前，政府投入的最重要角色，是促进医疗保障体系的发展，形成对医疗服务的第三方购买机制，从而间接地推进医疗服务体系的改革。可以说，这样一种改革路径，是新医改取得成功的唯一选择。
由于我国半数国民没有任何医疗保障，而另外半数即使有一些，其医疗保障的程度也不高，亦即其医疗费用中可报销的比例不高，目前我国的医疗服务同其他物品和服务的提供没有什么两样，基本上是病人（消费者）付钱购买医疗机构的服务。无论是卫生经济学的理论还是世界各国的实践都表明，这种医患双边关系主导的医疗服务体制，无论如何也无法实现其社会公益性。简言之，医疗服务本身就比较昂贵，如果其提供者再利用信息优势诱导患者过度消费，那么“看病贵”的问题永远无法解决。
因此，解决“看病贵”的问题就必须改革目前的医疗体系，其中的关键在于引入和壮大第三方购买者，也就是医疗保险机构。第三方购买者可以是公立的，也可以是民营的。无论采取何种方式，所有民众，无论生病与否，要么通过纳税，要么通过缴纳医疗保险费，把医疗费用的大头汇集到医疗保险机构。民众在生病时，只需支付小部分医疗费用（例如20%），而大部分医疗费用由医保机构直接向医疗服务机构支付。这样一来，一方面，医疗服务机构的主要注意力自然不会只盯住病人的口袋，而是要关注如何与医保机构博弈；另一方面，医保机构代替个人成为医疗服务的主要付费者，就有可能运用团购的财力和能力，采用更为先进的付费机制，促进医疗机构采用合理的诊疗和用药方案。机制改变了，民众医疗费用的风险分摊了，医疗服务机构也没有兴趣过度提供服务了，“看病贵”的问题自然就得到了解决。
所以说，在新医改中厉行政府主导的原则是正确的，只是政府主导的目标在于加强整个医疗卫生体系的社会公益性，而不是一味地要求医疗服务机构免费或者廉价提供服务。无论是中国的经验还是其他各国的实践都表明，任何一样东西如果免费或者廉价提供，表面看起来会惠及老百姓，但是最终结果会造成供给的严重不足。匈牙利经济学家亚诺什·科尔奈的《短缺经济学》不单单适用于计划经济体制。
因此，政府追加医疗卫生事业的投入，不应该一味地流向医疗机构，而是应该着重于医疗保障体系的完善。简言之，政府应该为农民提供更多的补贴以吸引他们参加医疗保险（新型合作医疗），应该为贫困人群参加医疗保险埋单（医疗救助体系），应该设法为完全没有医疗保险的未成年人建立新的医保制度，应该帮助那些没有医保的老年人参加医保。总之，政府新增医疗卫生的投入应该用于推动所有人享有医保，简称“补需方”。
在有关争论中，所谓“市场派”的专家一直主张新医改应该走向有管理的市场化，也一直主张政府应在新医改的推进中正确地发挥其主导作用，其中“补需方”就是“市场派”为政府主导搭建的主要平台，而医保机构恰恰扮演着重要的角色。“补需方”是不是损害了医疗机构的利益呢？当然不是，公共财政补给需方的钱最终还是会流向医疗机构的。
幸运的是，“补需方”已经不再是市场派专家们的主张，而是活生生的现实了。自2006年以来，政府首先在农村新型合作医疗中加强了“补需方”的力度，农民参加新农合的最低补贴已经在2006年从人均20元上调到40元。其次，城镇居民医保确立了普惠型参保补贴的制度，意味着“补需方”从农村进入了城市。在2007年底，财政部宣布，自2008年开始，政府对城镇居民医保和农村新型合作医疗的人均最低参保补贴，将提高到80元。实际上，在很多地方，政府参保补贴水平已经远远超过了中央政府规定的最低限。
值得关注的是，即将推出的国家新医改方案已经定调，“政府投入兼顾医疗服务供方和需方”。但是不容忽视的一点是，政府财政投入供方是一贯的做法，而“补需方”则是全新的措施。政府投入兼顾供方和需方的新原则，无疑推进了“补需方”的制度化，为新医改带来了新的气象。这是值得特别称赞的的事情。
当然，高度强调“补需方”的重要性，绝不意味着政府完全不应该在医疗服务提供方投资。换言之，政府对供方的投入，在很多情况下是必要的。在许多人看来，提出“补需方”等于反对“投供方”，意味着政府财政不向供方投一分钱。这种零和博弈式的理解纯属误解。事实上，没有任何人提出过这种明显愚蠢而又不切实际的主张。
供方投入的流向是一个重要的问题。在经济发达地区，尤其是在城市地区，医疗服务完全可以市场化。民间投资于城市医疗服务，应该在其资质受到严格监管的前提下受到鼓励。这样一来，有限的公共资源可以投入到供给不足和市场失灵的地方。简言之，到农村去，到基层去，到老少边穷的地方去设立公立医疗机构，这才是政府医疗卫生财政投入流向的基本准则。然而，众所周知，我们现在的政府财政对医疗卫生供方投入的流向却恰恰相反，哪里市场拥挤就去哪里，尤其是集中在大城市，集中在大医院，集中在高端的服务，这同任何流派的公共财政理论都背道而驰。
因此，“政府投入兼顾医疗服务供方和需方”是没错的，但是在我国目前的情况下，投入需方是紧迫之举，也是创新之举，而对供方的投入需要进行结构性的调整。
不仅如此，政府财政对于供方的投入，还需要进行制度性的调整和改革。这就回到本节开头提出的第二项战略选择：既然投入供方是必需的，我们究竟应该养供方还是补供方？
绝大多数人把公共财政在供方的所有投入都视为“补供方”，但实际上，政府为医疗服务提供者提供补贴与政府建医疗机构直接提供服务，还是不一样的。前者是真正的“补供方”，而后者则是“养供方”。花钱的方式不一样，效果大为不同。
长期以来，每当政府认定民众应该获得某类物品或者服务时，一定会采取政府拨款养人办机构、兴办事业单位的做法。这种做法在很多公共服务领域尤其盛行，例如医疗卫生、教育、文化等，其弊病不胜枚举。简单说，“养供方”意味着回到计划体制。“补需方”的推动者真正反对的是“养供方”。政府的确应该在公共服务（或者社会公益事业）的发展上发挥重要作用，但是其具体做法不应该走老路。除了“养供方”之外，新办法之一就是上述狭义的“补供方”。
“补需方”的赞成者绝不反对“补供方”。首先，公共服务应该为所有人所获得，但是在某些地方由于种种原因，供方要么不足，要么能力低下，此时政府当然要为供方的能力建设提供补贴。
其次，“补供方”究竟补给谁呢？很简单，谁能提供出资者（这里是政府）所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，营利性的还是非营利性的，那都不重要。有些人主张政府只补贴公立机构或非营利组织。为什么要自我设限呢？在很多人看来，“政府投入兼顾医疗服务供方和需方”，这里的供方特指公立机构，这恐怕又是一个误区。
因此，“补供方”实际上就是政府购买，是市场体制下最为常见的一种做法，而“养供方”则是一种行政化的思路。把两者区分开来是十分重要的。鉴于中国的国情，推进市场化的政府购买，减少行政化的事业单位，恰恰是政府主导与市场机制相结合的正道。在一部分医疗卫生服务领域回归计划体制，在另外一些医疗卫生服务领域允许市场化，并没有把政府主导和市场机制结合起 来，而是割裂开来。其结果必然是现实中的公立医疗机构计划和市场机制双轨运行，但只取其弊端，而同时，民营医疗机构因受歧视仍然无法健康发展。
三、公共财政与全民医保的实现
前文已述，新增政府财政对医疗卫生投入的主要流向应该是医保体系，亦即“补需方”。在这里，公共财政应该扮演鼓励者和资助者的角色：一是通过补贴，吸引和鼓励广大的农民参加医保；二是资助弱势群体，尤其是城乡低保对象，参加医疗保险。
1.政府继续为所有农民参加新农合提供补贴依然是必要的。一方面，毕竟广大的农民缺乏医疗保险的体验，因此在一段时间内要实现新农合的普遍覆盖还有一定的困难；另一方面，目前新农合的筹资水平还比较低，因此保障力度不足，也降低了新农合的吸引力，导致其覆盖面不广。政府在新农合上强化补需方的力度，可以有效地推动新农合覆盖面的拓展和筹资水平的提高。
因此，我们建议，各级政府将新农合补贴额提高到人均每年100元，农民参保费从20元提高到50元，那么人均筹资水平将达到150元的水平。2006年，农村人均医疗保健支出为168元。考虑到医疗保健支出逐年递增的因素，我们依然可以断言，150元的人均新农合筹资水平可以覆盖80%的医疗保健费用。如果农民参保者能获得实质性的好处，亦即其医疗保健开支的近八成可以由新农合基金来支付，那么新农合的吸引力无疑会大大提高，每人每年缴纳50元对大多数农民来说根本不是问题。2006年底，农民总人口为7.4亿，政府即使为所有农民人均补贴100元，每年不过740亿元。更何况，随着城市化的进展，农业户籍人口将逐年减少（参见表1），这样政府补贴额不会陷入无底洞的局面。
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当然，农村人口在各省分布不均。对于农业大省来说，政府为农民参加新农合提供财政补贴的压力比较大。在表2中，我们根据2006年的统计数字，测算了各省政府对新农合的最低财政补贴额（以人均100元为标准），并且计算了其占当地财政支出的比重。从中可以看出，总体来说，财政压力并不大。该比重超过4%的省份只有4个，分别是中部地区的安徽、河南和西部地区的广西、贵州，其中贵州属全国最高；该比重超过3%的省份有8个，分别是东部地区的河北，中部地区的江西、湖北、湖南，西部地区的四川、云南、陕西和甘肃。对这些地区，中央财政可以采用专项转移支付的方式予以扶持。
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2.公共财政有必要为城镇无医保的居民提供一定的补贴，吸引他们参加城镇居民医保。比照新农合的政策，我们建议政府对于参加城镇居民医保的最低补贴额同样是人均100元。在表3中，我们仍基于2006年的统计数字进行测算，对各省城镇居民医保的最低政府补贴额进行了测算。
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其中，公费医疗受益者和商业医疗保险参保人占城市人口的比重并不清楚，姑且以2003年国家卫生服务调查的数字为参考。城镇就业人员是城镇职工医保的目标保障对象，其中相当一部分已经有了医疗保险，还有一部分是扩面的对象；城镇职工医保参保退休者、公费医疗受益者和商业医疗保险参保人也已经有了某种医保。我们从城镇居民人口中减去上述四类人群的人口，就是城镇居民医保的目标覆盖人群总量。从表3可以看出，以人均100元的补贴水平来计算，城镇居民医保的政府补贴额总量仅仅为291亿元，占各地财政支出的比重均相当低，最高者安徽也不到1.5%。
3.公共财政有必要帮助城乡贫困人群参加公立医疗保险。我们根据国家卫生服务调查2003年的各地发病率以及门诊和住院服务的平均费用为参考，并以2005年低保对象的统计数字（2234万）为基数，对城市医疗救助体系筹资水平进行测算，结果发现，各级政府最多只需支付119亿元，就可以保障全体城镇低保人群80%的医疗费用。
农村贫困人口究竟有多少，取决于贫困线标准的高低。我们可以考虑两个标准：
其一，我国政府每年公布的国家贫困线和国家低收入线，2006年分别为693元和958元，生活在这两条线之下的农民分别为2148万和3550万，合计为5698万人。他们其实都生活在极端贫困的状态之下。[1]
其二，世界银行一天消费1美元的贫困线标准，中国的贫困人口估计仍然还有1.35亿。
这些民众，有可能无力支付本文建议的年人均50元的新农合参保费。政府通过农村医疗救助制度为这些农村贫困人口支付新农合参保费，需要财政支出大约为29-68亿。
因此，为了健全医疗保障体系，政府财政“补需方”的新增支出包括：（1）新农合：740亿元；（2）城镇居民医保：291亿元；（3）城市医疗救助：119亿元；（4）农村医疗救助：29-68亿元。总计为：1179-1218亿元。基本上在1200亿元左右。考虑到某些地方政府会根据经济实力增加有关的补贴，因此可以断定，各级政府新增财政支出大约在 1500亿元，就可以实现全民医保的战略目标。
这是一条具有财政可持续性前景的改革路径。政府的直接财政预算投入发挥了推动作用，吸引城乡民众向公立医疗保险体系投保。依照上述全民医保的渐进主义改革思路来操作，城乡公立医疗保险的总筹资水平将能大幅度提高。具体测算结果如下：
1.城镇职工医保：到2005年底，这一公立保险仅仅覆盖了42.5%的城镇从 业人员和离退休者，基金收入达到1405亿元。假定其覆盖率翻一番，达到85%，而缴费水平维持现状，那么基金收入可望达到2810亿元的水平。
2.城镇居民医保：城镇非工作人口数大约为3亿。2005年，城镇民众在医疗保健上的人均年支出额为600.9元，为了实现70%的保障力度，城镇居民医疗保险的人均筹资水平，就全国而言，应该达到420.6元（假定政府最低补贴额为100元，其余为民众缴费）。那么，城镇居民医保的总筹资水平应该为：1262亿元。
3.城镇医疗救助：政府财政支出119亿元。
4.农村新型合作医疗：政府人均补贴100元，农民人均缴费50元，人均筹资水平150元；依照7.4亿农民来计算，总筹资水平为1110亿元。
5.农村医疗救助：政府为0.57-1.35亿农村贫困人口提供人均50元的新农合参保费，共计29-68亿元。
因此，以上三大公立医疗保险加上城乡医疗救助的总筹资水平可以达到5330-5369亿元的水平。根据《中国卫生统计年鉴》，不包括村卫生室，2006年城乡医疗机构的总收入为5907亿元，大体上，全年的医疗费用总额为6000亿元左右。5330-5369亿元的筹资总量占6000亿元的比重为88.8-89.5%。当然，考虑到全民医保实现之后，更多的民众不会因为没钱而不去看病治病，因此医疗费用的总额会有所上升，年医疗费用总额或许会超过6000亿元；但同时，全民医保形成了第三方付费机制，总体来说有助于对医疗费用增长的控制，因此医疗费用上升的幅度不会太大。
无论如何，我们可以断言，依照以上设计的筹资方案，公共医疗保障体系（即公立医疗保险+公共医疗救助体系）可以在2006年的医疗技术和服务的水平上，覆盖民众80%的实际医疗费用。
简言之，以公立医疗保险制为基础的改革路线，具有财政的可持续性发展前景。各级政府完全有意愿也有能力，在医疗卫生事业上新增大约1500亿元的财政预算投入。这笔投入，如果依然沿袭老路，投向医疗机构，根本无法产生增进医疗卫生事业社会公益性的效果。只有把这笔钱投入医疗保障体系，推进全民医保，方能为彻底改变现行医疗卫生体制铺平道路。
同时，我们也必须强调，新增财政投入全部用于健全医疗保障体系，归根结底对于医疗机构的发展是有利的。所有的投入，无论通过什么渠道，最终还是会流向医疗机构。但是，直接补贴医疗机构和通过医保体系（也就是第三方购买者）流向医疗机构，所产生的效果有天壤之别。唯有强化了第三方购买者的功能，整个医疗服务体系的改革才有坚实的基础。
参考文献：略
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