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作者：中国社会科学院医改课题组
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星期一, 17 十一月 2008 22:59 |
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医疗体制的改革固然千头万绪，但是健全医疗保障体系，实现全民医保，是整个医疗卫生体系改革的突破口。医疗保障体制涉及的是医疗服务的需求方。具体而言就是两件事：一、谁来为医疗服务付费，或者简称医疗筹资问题；二、如何付费的问题
推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口
发布: 2008-11-15 20:27 | 作者: 中国社会科学院医改课题组 | 来源: 中国经营报社
医改重大问题之二：全民医保
医疗体制的改革固然千头万绪，但是健全医疗保障体系，实现全民医保，是整个医疗卫生体系改革的突破口。医疗保障体制涉及的是医疗服务的需求方。具体而言就是两件事：一、谁来为医疗服务付费，或者简称医疗筹资问题；二、如何付费的问题。
目前，中国医疗保障体制有两大问题：
1.病人自费为主：事实上，有一半左右的国民没有任何医疗保障，看病治病时必须完全自费；即使是另一些国民，虽然参加了各种医疗保障，但除少数公费医疗的受益者之外，大都面临保障不足的问题，看病治病时还需要自费很大一个比例。
2.医疗保障管理机构没有解决好如何付费的问题，也就是未能运用比较专业的付费机制，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价，以控制医药费用的上涨幅度。
正是在医疗筹资和医疗付费这两个方面，政府发挥其主导作用和有效监管责任，是医疗卫生事业实现社会公平和提高效率的制度性保障。可以说，走向全民医保是确保新医改成功的资金保障。
既然找到了突破口，看来问题有望解决。但棘手的是，实现全民医保之路并非一条。究竟选择哪一种制度，一方面取决于现有的政府财力，另一方面也取决于已有的医疗保障制度架构。毕竟，在现有的制度架构中进行渐进调整，远比打破现有的制度架构并另起炉灶，更加节省社会成本。因此，医疗保障体系的健全之路应是渐进的路径。
一、走向全民医保是医疗体制改革的突破口
为什么医疗保障体制的健全或全民医保是新医改的突破口呢？
全民医保本身就是一个值得追求的政策目标，是社会发展与社会和谐的一个标志。2000年，世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，对所有会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。要知道，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向赞赏有加。之所以出现这一结果，是因为在当时中国至少有65%的国民没有任何医疗保障。事实上，相当一部分发展中国家，同中国的经济发展水平相当，有些甚至还落后于中国，却已经实现了全民医保。
医疗保障体系的健全是理顺整个医疗卫生体制的钥匙。医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制，其实质是把民众用于看病治病的钱先筹集在一起，此后，当生病就医时，民众就不用再支付高额医疗费用了。 一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么，医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且，可以在民众健康与生病的不同时段分摊，从而可以避免我国目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。一旦所有的民众都获得了医疗保障，低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务（尤其是门诊服务）望而却步。在医疗服务利用上存在的社会不公平的现象就可以得到矫正。
其次，医疗保障体系的健全还可以派生另外一个机制，即医疗服务的第三方购买机制。本来，如果没有医疗保障体系，医疗服务是患者和医疗服务提供者双方的事情。然而，服务提供方掌握信息优势，处于强势地位；服务消费方对医疗最多一知半解，处于弱势地位。服务提供方有可能会利用其信息优势，诱导消费方过度消费。医患关系紧张的表面原因林林总总，但症结在于医患二元关系中不可避免的内在矛盾。如果不从需方的角度出发在医疗保障体系上下功夫，而把希望寄托在供方改革上，那么，无论政府化多少心思，新医改也将难以达到预期目标和效果。
新医改的关键在于打破这种二元关系，引入医疗服务的第三方购买者。如果引入了第三方，也就是医保机构，那么医患二元关系就转化为三元关系（参见图1）。新医改的关键就是强化参保和付费，从而将三角关系变成图1所展示样子，把上边两条边变粗。简言之，健全医疗保障体系意味着两件事情：筹好资、付好账。
医保机构把所有民众大部分看病治病的钱都汇集起来，那么就拥有了强大的购买力，从而可以同医疗服务提供者讨价还价，在保证医疗服务质量的前提下运用各种专业化的付费手段来控制费用。实际上，除了按项目付费外，所有其他医药付费手段必须而且只能由医保机构来行使。医保机构成为参保民众的代理人，民众也就不必作为单个病人出听凭医生们摆布。如此一来，医疗服务买卖双方市场力量的对比便可以从卖方向买方倾斜，医疗服务提供方（无论市场化与否）都不能为所欲为地多收费、多开药、多检查。医患关系紧张的大部分问题，尤其是因付费而导致的问题，也自然可以得到消解。
可以说，对于缓解中国医疗体制所面临的两大难题，即费用高涨、公平低下，健全的医疗保障体系具有一石二鸟之效。毫无疑问，建立一个全民医疗保障体系，乃是我国实现和谐社会的最重要目标之一。
二、 公费医疗体制还是社会保险体制？
无论是从历史还是比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图2所展示的七种模式。右边的两种模式均基于自愿原则、由民间组织提供医疗保障，保障者要么是商业性保险公司，要么是非营利性组织。左边的五种模式均有国家参与，其中仅有“自愿保险”一种坚持自愿性原则，其他均实施强制。
无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么要想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界上经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没有实现全民医保的国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，会面对所谓的“逆向选择”问题。这就是说，哪怕有人（国家、集体或者慈善组织）给予保费补贴，总是会有一些人，尤其是那些身体健康状况良好的人，因为各种原因不愿意参保。类似的情形在我国农村正在试点之中的新型合作医疗中屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而选择来年不继续参保。如果医保机构是商业性保险公司，那么它们为了实现利润，还会积极地筛选参保者以促使保单的购买者尽量都是身体状况良好的人。因此，任何商业性保险公司都不会为老年人提供医疗保险。
这意味着，医疗保障体系的建设不能依赖于自愿性（无论是公立还是私营）医疗保险，国家运用其合法的强制性乃是建立全民医保的一个必要条件。国家可以选择仅仅为弱势人群建立医疗保障制度，这就是医疗救助制度，但这种制度仅仅覆盖低收入者，可以成为医保制度的一个组成部分，但无法成为全民医保的主干。国家也可以强制所有国民进行医疗储蓄，建立专门的医疗个人帐户制度，但这一制度仅仅实现了医疗费用在民众健康与生病时段的分摊，缺乏在健康人群与病患之间分摊的机制，无论在风险分摊还是在社会共济方面都不能令人满意。
因此，从理论上来说，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。事实上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。
通过一般税收来筹资，并且由公立机构来管理医疗付费，这种做法在英伦三岛、北欧、南欧以及许多与英国有历史渊源的国家和地区（包括我国的香港特别行政区）盛行，这样一种做法在学界被简称为“英国模式”。我们也可以把这一体制称为“公费医疗体制”。当然，英国模式同社会主义国家中的“公费医疗体制”在公共管理的架构上还有一定的差别，本文不拟详述。[1]
政府通过强制性保险来筹资，并且交由公立（或准公立）机构来管理医疗付费，这样一种做法在欧洲大陆、日本、韩国以及东欧、俄罗斯等地盛行。学界称之为“社会保险制”。由于这套体制由德国首先发明，因此又被称为“德国模式”。
政府不强制所有人参加医疗保险，民众自愿参保，参保后由保险公司负责为参保者的医疗服务付费。这样一种做法主要在美国盛行，因此又被称为“美国模式”。[2]
有关模式的说法只是简称，并不表明有关国家只有一种做法。事实上，在英国，政府会明确列出一些公费医疗所不覆盖的医疗服务项目，从而为民营商业性的医疗保险留下了发展空间。在德国模式下，社会医疗保险机构也可以列出所不保障的医疗服务项目，同样为民营商业性的医疗保险留下了发展空间。在美国，政府给穷人建立了公费医疗制度，即“医疗救助”（Medicaid），同时为老人建立了强制性社会医疗保险制度，叫做“医疗照顾”（Medicare）。有了这两个公立医疗保障制度，这些弱势群体就不会因为没钱而有病不能就医。[3]
不少专家，尤其是特别推崇市场机制的专家，建议我国学习美国模式，即政府只负责为弱势群体（尤其是老人和穷人），提供公立医疗保险，而其他民众，则可以通过自行参加商业性医疗保险来解决其医疗保障问题。从短期来看，这也不失为一种思路。既然政府财力有限，因此只保障弱势群体就可以了。为弱势群体建立公共医疗保障体系，无论如何是政府责无旁贷的事情。
但是，正如所有自愿性医疗保险一样，商业性医疗保险模式的最大弊病就是不能实现全民医保。事实上，美国有大约14-20%的居民没有任何医疗保障，这在发达国家中是绝无仅有的。之所以如此，并不是因为不买医疗保险的美国人没有钱，而是缘于其制度内在固有的“逆向选择”问题。既然大多数民众是自愿参保，那么总有一些人会有赌博心理，自以为身强体壮，把参保费视为冤枉钱。事实上，没有任何医保的美国民众，绝不是最贫穷的，当然也不会是富裕的。
商业性医疗保险的另一个弊病是医疗费用高。由于保险公司要赚钱，因此民众缴纳的保费在统计上算成了“医疗费用”，在实际中一部分成为保险公司的利润。当然，商业医疗保险用保险基金投资股市或债券更是其获利的一种方法。美国卫生总费用占GDP的比重高达14%，名列全球第一，其中的一个原因在于其医疗保障体系为商业性医疗保险所主导。
而且，就我国的情况而言，推行美国模式，还有另外一个额外的障碍，即制度转型的社会成本。众所周知，我国已经建立了面向广大民众的城乡公立医疗保险，也就是城镇职工医保、城镇居民医保和农村新型合作医疗。如果推行美国模式，公立医疗保险的目标覆盖群体只限制在老人和穷人，普通民众丧失其原有的公立医疗保险，毕竟会引起广泛的社会不满。
正是由于以上诸因素，我国大多数医疗政策专家大体取得了一个共识，那 就是美国模式学不得。为了健全医疗保障体系，实现全民医保，政府必须发挥主导作用。既然在医疗保障上存在市场失灵的问题，那么政府发挥积极的作用也就责无旁贷。当然，对于一些发病率较低、但费用较高或者长期无法治愈却并不致死的疾病，或者等级较高的医疗服务（例如豪华型住院服务等），可以留给商业性保险公司。换言之，商业医疗保险可以成为公立医疗保险的有益补充。
因此，无论从理论分析还是从国际比较分析的角度，我们都可以得出结论，中国要实现全民医保，大体上要在德国模式和英国模式中之间进行选择。
究竟公费医疗体制好，还是社会保险体制好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践也没有给出一个明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分。在发达国家中，以这两种制度为主干建立医疗保障体系的数量几乎一半对一半。
公费医疗体制对于我国来说并不陌生，也令很多人向往。它的好处，尤其是公平性，自不待言。但是，这一模式的根本在于医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，政府投入不足导致基本医疗服务的提供水平不足是普遍存在的问题。一般来说，在英国式的公费医疗模式下，医疗费用的大头（几乎90%以上）由财政支付。如果政府财力不济，那么只好在财政预算中压缩医疗经费，最终导致公费医疗的保障水平大大降低，服务质量低迷不振。即便是在英国，也存在这一问题，医疗卫生必须同其他社会经济项目竞争政府预算。如此一来，其政府医疗投入不足，始终是制约其医疗卫生事业发展的一个瓶颈。而且，随着医疗费用的上涨，政府财政部门越来越感到无力增加投入，扩大私营医疗保险在医疗保障体系中的作用居然成为英国医疗改革的新思路。
在实施英国模式的发展中国家，例如印度、马来西亚等，情况就更为严重了。表面看来，这些国家的民众可以在公立医疗机构享受大体上免费的医疗服务，但是由于国家财力不济，公立医疗机构长期处于能力不足的状态，大病治不了，于是演变成小病公费医疗体系。公立医疗机构长期能力不足，其服务水平自然低下，病人大排长龙的现象比比皆是。在印度，公立医疗机构水平之差到了大多数民众都自愿到私立医疗机构自费看病的地步，结果印度医疗总费用中民众自付的比重占了大头，大约占了八成。马来西亚的情形好一点，但是发展私立医疗机构和民营医疗保险是其医疗体制改革的主要方向。
在德国式的社会保险制度下，医疗费用通过医疗（或健康）保险费征集上来，专款专用，不必同其他公共服务竞争国家预算，比较有保障。虽然这些国家医疗总费用比英国模式要高，但参保的民众能获得充分的医疗保障和较为良好的医疗服务，因此满意度一般来说较高。这些国家医疗体制的主要问题是有两点：一是公立医疗保险的保障面过宽，在德国甚至民众上医院的出租车费均能报销，如此慷慨，自然导致“医疗总费用”过高；第二，医保机构没有发挥好第三方购买者的角色，以控制医药费用的过快增长，因而造成保险缴费提高的压力。在社会医疗保险主导的国家中，医疗体制改革的主要方向是强化医保机构之间的竞争，具体而言是引入更先进的市场化的付费机制，从而达到控制医药费用过快增长的目的。
当然，在发展中国家中采取德国模式（即社会医疗保险模式）并不容易，所面临的主要问题是覆盖面不广。也就是说，由于种种原因，政府未能对所有人实施强制参保，导致总有一些人没有参保，尤其是那些没有正式工作的人。可以说，对于实现全民医保的目标来说，社会保险模式不会产生立竿见影之效。
二、渐进改革现有的城乡公立医保制度
因此，我国推进全民医保的制度选择，无非是在社会医疗保险和公费医疗之间选择，或者两者如何组合。
2007年初，政府曾提出了三个思路：一、启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点；二、积极推行新型农村合作医疗制度；三、建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度（或称“基本医疗卫生制度”）。实际上，这一思路一直沿用至今，成为新医改的主流方案。
这一思路的前两点没有问题，是现有城乡医疗保障制度的延伸和巩固。关键在于，基本卫生保健制度究竟应该是前两者改进的自然结果，还是一个另起炉灶的结果，与前两者独立？这一点至关重要，这关涉到新医改能否成功的大局。
在医改研究界和某些政府部门流行一个思路，就是将基本卫生保健制度独立于医疗保险制度，形成某种意义上的“小病公费医疗体制”。简言之，城乡民众生小病可以享受公费医疗，而生大病则依靠医疗保险。这种选择，不但会在财政上陷入无底深渊，而且还会使公共管理逐渐陷入内耗，最好的结果无非是像印度的公费医疗体系，成为摆设。
实际上，只要政府主导，大力推进上述前两项改革，并且巩固提高现有的城镇职工基本医疗保险，那么不仅人人可以享受大病统筹，而且人人享受基本卫生保健也终将水到渠成。这就是以公立医疗保险为主导来推进全民医保的思路。
简言之，这一思路就是争取做到城乡民众人人参保，平时缴纳医疗保险费，而在生病的时候，无论是大病还是小病，只须在医疗服务点支付20-30%的自付额即可，医疗费用的大部分将由医保机构支付。
这一思路的好处是平稳过渡。换言之，通过现有医疗保障制度的渐进式改革，我们就能实现全民医保。
现有的公共医疗保障体系由四部分组成：1）城镇职工医疗保险；2）城镇居民医疗保险；3）农村新型合作医疗；4）公费医疗体制。
现行公费医疗体制固然存在一些弊病，但由于其覆盖面窄，影响面小，可以基本上维持不变。实际上，在很多以社会医疗保险为主干建立其医疗保障体系的国家中，例如德国，公务员享受公费医疗体制也是常规。因此，在确定了社会医疗保险为主的全民医保模式之后，没有必要取消现有的公费医疗体制，但是对此进行一些小改小革以控制费用的过快增长是完全必要的，其具体措施本文不拟讨论。
我们现有的医疗保障体系基本上就是社会保险制度。我们只要渐进地改革现有的城乡三大公立医疗保险，实现城乡居民全覆盖，很多问题就可以得到解决。
在城市，现有的“职工基本医疗保险”原本限制在“职工”，像儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民（尤其是老人）、个体户以及农民工，原本都不能享受这一医疗保障，后来其覆盖范围逐步向个体户和农民工扩展。虽然城镇职工医保本身的政策是广覆盖，但是截至2006年底，总参保人数还不到1.6亿，仅仅覆盖了不到47%的城镇从业人员和离退休者（参见图3）。
我国城镇居民达5亿多人。因此，以城镇居民为基数，职工医保的覆盖面显然太小了。因此，政府推出了“城镇居民基本医疗保险”，自2007年8月23日开始在全国79个城市试点，力争用5-10年的时间在全国实现城市全民医保。把“职工”变成“居民”，并不是文字游戏。实际上，在此之前，吉林、广东、浙江、江苏等地已经开展了有关的试点，效果正在浮现。随着城镇居民医保试点范围的扩大以及城镇职工医保的巩固，在不久的将来，城镇实现“全民医保”是完全可以预期的。
新型农村合作医疗制度本质上是一种自愿性公立医疗保险，农民自愿参加，政府对于参保给予普惠型补贴。这项制度于2003年启动，在最初的若干年内覆盖面很低，只是在过去的两三年内，经过各级政府的强力动员，覆盖面才达到80%以上。新农合未能实现全覆盖，主因在于保障力度较低，管理手续繁多。参合者看病治病时必须自费支付全额医疗费，然后再报销，最多也仅报销四成。在自愿参保的前提下，新农合如何增强对农民的吸引力是关键。[1]为此，各级政府必须增加对农民的补助。事实上，自2006年开始，新农合的补贴在全国各地逐步增加。2007年，中央财政将安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元，无疑将积极推行新型农村合作医疗制度的发展。主管部门卫生部计划争取在今年使之覆盖80%的县，在十一五期间使其农民人口覆盖面达到80%以上。
这三个公立医疗保险面向广大民众，其中城镇职工医保已经运行十年有余，新农合经历了五年多的发展历程，城镇居民医保则刚刚起步。在一些地区，例如珠三角和长三角地区的若干城市，农业和非农业户口之差别开始取消，城镇居民医保和新农合开始整合为一体化的“居民医保”。
如果这三项公立医疗保险制度都既覆盖门诊又保障大病统筹，那么覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，也就是人人享有基本卫生保健，也是可以实现的。因此，建立一套独立的小病公费医疗体系没有必要。
三、现行公立医疗保险覆盖面的拓宽
目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐进改革，其覆盖面有望扩大，并在十年内最终实现全民医保。为了达致这一目标，三大公立医疗保险各自改革的具体要点如下。
1.城镇职工医疗保险
城镇职工医保的覆盖目标明确为所有雇员（薪水领取者）以及离退休者，无论雇员的社会身份如何。所有雇员只要参保就可以即时受益，即使是临时工也不例外。为农民工单独建立一套医疗保险制度，应该是权宜之计。
城镇职工医保扩大覆盖面的根本在于政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业（尤其是外资企业）和事业单位的雇员纳入医保。当然，医保部门在民营企业和事业单位中扩大医保覆盖面时，所面临的阻力是不一样的。
长期以来，尚未破产的困难企业（尤其是其中的退休人员）参加职工医保的问题一直困扰着各地医保管理部门。在很多地方，地方财政付出了极大的努力，通过一次性拨款或者多年拨款计划，解决了为困难企业的职工和退休人员参保的问题。对于破产企业的雇员以及失业人士，失业保险可以承担雇主的相应缴费责任。失业保险金已经领取完毕的无业人士，可以转入新兴的城镇居民医保。
2006年，城镇职工医保个人的缴费水平为377.17元，加上雇主的缴费，人均缴费总水平达到1508.68元，基金收入的水平达到1747.1亿元（参见表1）。在缴费水平不变的情况下，可以预计，随着广覆盖政策的落实，如果城镇职工医保的覆盖面拓展了一倍，其基金收入将翻番。由于城镇职工医保基金人均结余额较高，而且逐年递增。自1999年以来，城镇职工医保基金收入的增长幅度就超过了支出的增长幅度。如此一来，其滚存结余额逐年快速上升，到2005年达到参保者人均1113元的水平（参见图3）。仔细考察滚存结余的分布，我们可以发现，四成沉淀在个人账户之中，而六成在统筹账户之中（参见表2）。
医保基金在个人账户中沉淀下来，是“统账结合式”的制度设计造成的无奈结局。个人医疗账户中的资金只能用于账户所有者的医疗开支。目前，一般的规定是可以用来支付普通门诊和药费。由于民众的发病率一般在15%上下波动，因此大约85%的参保者从未寻求看病吃药，所以其个人医疗账户中的资金自然沉淀下来。由于很多地方个人医疗账户中的资金没有利息，或者低于银行定期存款利息，因此引发账户拥有者的不满。为了平息这种不满，不少地方想了一些办法，让民众可以动用个人账户中的资金。一些地方甚至错误地认为，既然是个人账户，那么个人就有权随意处置，于是乎参保者可以用个人医疗账户的钱在药店或医院随便买东西，甚至某些地方允许人们在超市里消费医保卡，购买日常生活用品。这实在是一个至为糊涂的看法。既然个人有权随意处置，试问政府为什么要兴师动众强制人们缴费设立个人帐户呢？干脆取消个人账户岂不是更加简单。现在看来，人为地“创新”，非要建立举世无双的“统账结合”模式，实践证明，这种创新并没有长出好果子。现在，“个人账户”的存废以及如何废除，成为城镇职工医保发展的大难题之一，具体的改制建议本文不拟深入讨论。
个人账户沉淀资金的问题固然是一个方面，但是另一方面统筹基金中也沉淀了大量资金。社会医疗保险是非营利性的，不像商业性医疗保险有分红的压力，因此本来无需保留结余。考虑到退休者无需缴费的规定，留取适当的结余作为风险准备金是必要的，但是逐年递增的高结余水平则完全没有必要。如此之高的结余为某些地方政府挪用医保基金提供了方便，当然也不排除地方政府为了挪用医保基金去投资而有意维持高结余。
但是，从另一方面来说，城镇职工医保如此之高的结余，恰恰为其提高参保者的保障水平奠定了财务基础。目前，城镇职工医保参保者医疗费用实际开支仅有50%为医保覆盖的局面，这种状况应该加以改变了。减少自费服务项目和自费药品品种，可以有效地提高参保者的保障水平，帮助参保者提高其抵御医疗费用风险的能力，更好地推动第三方购买机制的形成，健全现有的城镇职工医保体系。同时，城镇职工医保保障力度的提高，也有助于提高其吸引力，尤其是对民营和外资企业的雇员，最终推动其覆盖面的拓展。唯有如此，城镇职工医保覆盖面的拓展和保障水平的提高，才能走上良性循环的轨道。
2.城镇居民医疗保险
城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士（失业者）和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制型过度。至于自雇人士和灵活就业人士应该参加职工医保还是居民医保，各地方可以根据实际情况自行制定切实可行的游戏规则。在很多地方，自雇人士和灵活就业人士拥有一定的自由选择权，可以在城镇职工医保和城镇居民医保之间进行选择。
由于城镇居民医疗保险刚刚在全国范围内开始试点，其缴费水平和保障水平各地不一。很多地方倾向于从低水平起步，缴费水平很低，保障水平也很低。但是，如果医疗保险不能覆盖70-80%参保者的医疗费用，不仅其风险分摊的功能大打折扣，而且其作为第三方购买者控制费用的机制也无从发挥，前述的三角关系无法建立起来。如果民众在看病治病时依然需要自付很大比重的医药费用，医疗机构就难免还会利用其信息优势诱导病患者过度消费医疗服务或药品，至少民众会对此有所怀疑。低水平的医疗保险不能发挥其应有的功效，就会在民众中丧失其信誉，最终会有损于其覆盖面的拓展。因此，片面强调经济发展水平的制约，一味地维持低水平，表面看来谨慎实际，但最终会堵死医疗保险发展的道路。
以2006年的数据作为参照，城镇居民在医疗保健上的人均年现金支出额为621元，为了实现70%的保障力度，城镇居民医疗保险的人均筹资水平，就全国而言，应该达到435元。实际上，对于大多数城镇居民来说，这一缴费水平并不高，仅仅是年平均消费水平的5.5%。但只要城镇居民医保的保障水平充分并且能代表参保者的利益购买好医疗服务，这样的缴费水平完全可以为广大城市居民所接受。
至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约120亿元，就可以在现有医疗技术、服务和价格的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。[1]
3.农村新型合作医疗
农村新型合作医疗面向所有农民。在种种制约因素的限制下，新农合在未来五年内恐怕还只能维持现行的自愿性参保原则，只能通过增加政府补贴和加强保障力度，来提高对农民的吸引力。在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80-90%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现农村人口的全覆盖。
最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，逐渐达到100元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2006年，农村居民人均医疗保健支出为192元，只要人均筹资水平达到150元，那么新农合就可以覆盖参保者79%的医药费用。2006年全国农民人口数为7.4亿，政府即使为所有农民人均补贴100元，每年也不过740亿元。而且，随着城市化的进展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。
在十一五期间，农村新型合作医疗完全可以采取双轨制进行过渡，也就是设立双层体系：
第一层维持现有制度设计不变，农民人均缴费20元，政府人均补贴80元，当然其保障水平相应较低，大体上只能覆盖参保者50%的医药费用；
第二层是一个较高水平的医疗保险计划，农民人均缴费50元，政府人均补贴100元，参保人可以获得其医疗费用大约80%的保障。
经过一段时期之后，大多数农村居民有望自动选择参加高水平的新农合。随着其参合率的提高，双层新农合可以并轨，整合成为一个具有适当风险分摊功能的公立医疗保险制度。
至于国家财政补贴如何在各级政府中分摊、中央政府如何补贴地方政府以实现“财政均等化”，都值得深入研究。[2] 依照目前的做法，每一位农村居民，不论其家庭收入高低，人均缴费一律50元，政府一律补贴100元，无疑有违公平的原则，但是这样做可以大大节省行政成本。在现有的公共管理体系中，我们无法了解农村居民的实际收入水平，因此固定缴费率和补贴率，也是没有办法的办法。
此外，政府可通过完善医疗救助制度支持城乡贫困家庭投保。
三大公立医疗以正面或者负面列表的方式，明确列出不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，从而为商业医疗保险的发展开辟空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。公立医疗保险机构也可以考虑将部分病种的保险通过再保险的方式，交由商业保险公司实现风险再分摊。同时，公立医保机构还可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。
四、构建多层次、多水平的公立医疗保险体系
在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看（“十二五”期间），三大公立医疗保险应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。
简言之，在未来，现有三大公立医疗保险可以更名为：职工医保、居民医保和合作医疗，或者命名为医疗保险计划1、2、3，可以参照信用卡的模式用不同颜色的医保卡来加以区分。三个保险计划的个人缴费不一、政府补贴水平不一，参保者享受的待遇结构不一。政府强制所有国民参保，国民可以根据其自身的经济能力和健康状况在三大保险中自由选择，任选其一。只要三大公立医疗保险实现信息共享，那么公立医疗保险的强制性参保是可以实现的。有了信息共享，医保机构可以充分掌握辖区内参保者的名单及其社会经济特征；在此基础上，医保机构通过将参保者名单与公安部门掌握的当地户口名单进行对比，就可以轻松识别出未参保者，进而可以通过城乡现有的社区组织有针对性地动员甚至强制未参保者参保。
很多对社会医疗保险制度持怀疑态度的人主要是担心其强制性无法落实，从而不能真正实现全民覆盖。实际上，目前城镇公立医疗保险依然采用传统的做法，更多地依赖工作单位以实施强制性参保。随着单位制的解体以及城乡就业环境的改变，各级政府如何从更多地依赖单位转向依靠社区组织，是公共管理转型的一大挑战。就推动社会医疗保险的人人强制性参保而言，社区组织（尤其是其中的劳动与社会保障所）可以发挥更大的作用。这就要求政府各部门，尤其是人力社保部、卫生部、公安部、民政部等，实现公共管理信息的共享。目前，各地政府中普遍存在的部门间公共信息库软件不兼容的现象，应该中止了。
在这样的体制下，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。实际上，这样的改革，在珠三角和长三角的一些地方已经实现了，尽管在细节上尚有有待完善之处。
如此改革，可以最大幅度地减少制度变革带来的成本和震荡。现在由人力资源与社会保障部和卫生部分别主管的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗的管理队伍，基本上可以承担三大公立医疗保险渐进改革的重任。当然，政府有必要适当地增加其编制并且出资加强其能力建设（尤其是新农合管理机构）。
在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理机构依然可以分别隶属于人力资源与社会保障部和卫生部。但长远来看（“十二五”期间），三大公立医疗保险整合为一个多层次的公立医疗保险体系，其经办机构也应该实现整合。目前，在一些地方，这样的合并已经完成，大多是建立一个新的医疗保险局，将三大公立医疗的经办机构整合起来，新的医疗保险局，大多在行政上隶属于人力资源与社会保障局，成为副局级的行政机构。然而，践行政事分开，也就是医保机构最终与政府行政部门脱钩，成为独立的公立法人组织，直接向各地政府或者人大负责，是改革的方向。
五、医疗付费机制的转型是新医改的核心
随着覆盖面的拓展，筹资水平的提高，医保管理和经办机构的整合与巩固，公立医疗保险下一步改革的重点应该放在医药服务的购买上，其关键在于付费机制的改革。
然而，恰恰在医药服务的付费机制上，我国现有三大公立医疗保险以及公费医疗的如下制度安排，可谓弊端丛生。
1.病人事后报销制
所有参保者在接受医疗服务时必须缴纳全额费用，然后再在向医保机构寻求报销。目前，很多地区的新农合以及个别地区（尤其是北京）的城镇职工医保，均采用这一游戏规则。
这是最糟糕的一种游戏规则。实际上，这一游戏规则的实质是医保机构放弃了付费的责任，不去控制医疗服务的提供方，而是反过来成为参保者的控制者。在这样的游戏规则下，参保者在医疗服务机构出现时，仍然是一个自费病人。不但费用控制无从谈起，而且风险分摊都荡然无存了。事实上，家境相对不济的参保者还会因为无力垫付全额医药费用而减少其应有的医药服务利用，而相对较为富裕的参保者则有条件更多地从医疗保险中获得报销。这种不公平的事情在农村新型合作医疗中多有发生。
正是由于病人报销制的极大弊端，依然沿用这一制度的各地方正在放弃这一游戏规则。毫无疑问，以医保预付制代替病人报销制，是大势所趋。
2.大病统筹制
目前，农村新型合作医疗和城镇居民医保大多采取这一制度。这样的做法，当然无助于基本卫生保健经济可及性的提高，同时也有很多其他意想不到的负面后果。就农村新型合作医疗而言，将门诊服务排除在外，不利于其受益面的扩大，会有损于其吸引力的提高，最终影响覆盖面的提高。
实际上，将门诊统筹纳入公立医疗保险，将成为城镇居民医保和新农合在未来两三年内的普遍实践。
3.按项目付费制
很多地区的城镇职工、居民医保和新农合，实行结算制，亦即参保者在接受医疗服务时只需支付规定的自付部分，而医保机构与医疗机构定期结算医药费用。但是，在结算时，普遍采用按项目付费制。
按项目付费制是最不利于费用控制的一种付费方式，这已经为不计其数的卫生经济学论文所证实。而且，在我国，这一游戏规则还造成了一些其他的负面后果，其中较为严重的就是医保机构和医疗机构没完没了地扯皮。在很多地方，医保机构和医疗机构的冲突成为当地医疗卫生领域中的多发病。一些医疗机构的“骗保”行为居然成为领导行为，而医保机构则要惊动审计部门对医疗机构进行查账。由于医疗服务的特殊性，服务购买者和服务提供者对于特定病人的诸多服务项目与费用的合理性意见不一，是经常发生的事情。公说公有理、婆说婆有理的现象经常发生，即使是再客观的第三者都无法断定谁是谁非。
按项目付费制在医疗服务的公共管理上导致如此之多的混乱，居然很少引起人们的反思。许多地方把注意力放在强化医保管理人员的责任心上。实际上，由于财政并不为医疗保险的支付困难承担最后的担保责任，因此各地医保机构均坚持以收定支的原则，有些医保机构还有意无意地争取保持更多的结余，在这样的情况下，医保管理人员具有强烈的控制费用的动力，而这种责任心纯属无的放矢。
针对上述问题，我国各大医疗保险的具体改革措施如下：
1.以医保预付制取代病人报销制：参保者在看病治病时，只需支付规定的自付部分，其比重不应太高，而其医疗费用的大部分（70-80%）应该由医保机构向医疗机构预先支付。
2.以综合医疗服务包取代大病统筹：医保服务包既包括大病医疗，也覆盖普通门诊服务。
3.以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。
其中，前两项改革实际上比较简便易行。目前，医保预付制正得到普遍实行，当然由于筹资水平不高，很多地方的公立医疗保险，尤其是新农合和城镇居民医保的自付率还相当高。
比较复杂但又至关重要的是最后一项改革。医疗付费机制的改革是影响医疗服务机构行为的最关键因素，可以说是医疗服务的“指挥棒”。
医疗付费机制改革的战略要点如下：
1. 普通门诊采取社区定点制和转诊制：所有参保者必须首先确立普通门诊的定点机构。除了三级医院和专科医院外，所有其他拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为医保定点机构。参保者可以选择2-4家医疗机构，并且有权每年进行更换，从而照顾到其选择权和鼓励医疗机构竞争。参保者只有在定点机构接受普通门诊服务并接受转诊，方能享有高比例的医疗保障。定点机构扮演医疗服务体系的守门人角色。
2. 普通门诊采取按人头付费制：医保机构（付费者）根据医疗机构所吸引的注册参保者，按照人头多少每年支付一笔定额费用。当然，人头费可以根据定点参保者的年龄结构进行调整。按人头付费的总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重，例如至少在60%。
3. 急诊、住院和专科医疗服务采取多元化付费方式：医保机构对于非普通门诊型医疗服务，采取多元化的付费方式，激励医疗机构一方面更多地从普通门诊机构那里竞争更多的病人，另一方面也会选择成本效益比较好的服务路线。
建立以上游戏规则，整个医疗卫生服务体系即有望全面走向社会公益性，很多老大难问题都可以迎刃而解。
首先，通过公立医疗保险向基层医疗机构购买各种医疗卫生服务，完全可以实现基本卫生保健的人人覆盖，也可以推进城乡社区卫生服务体系的能力建设。
第二，以按人头付费制为核心建立了普通门诊的守门人制度，社区医疗卫生服务便自动丧失了通过增加服务提供和药品出售而更多牟利的可能性，医疗费用上涨过快的现象可以得到遏制。
第三，医疗卫生服务机构有可能通过维护社区民众的健康而增加收入，预防为主的方针可以得到落实。
第四，在很多地方，政府试图通过行政手段，迫使服务量不足的一、二级基层医院转型为社区卫生服务机构，但是这些医院都想竭力成为三甲医院。以上的游戏规则实施后，这些机构的医疗资源会自动向社区下沉，不必政府加以强制了。
第五，中医的发展也能获得应有的空间。目前，中医的衰落，主要的根源就在于按项目付费制。
第六，医疗机构的经济利益得到了保障，医患关系也将自然得到改善。这样的机制亦能促进各类医疗卫生服务机构的竞争，从而促进服务水平和质量的提高。
总而言之，有关医疗体制改革的方向之争绝不是市场与国家角色的意识形态之争，也不是究竟应该政府主导和发挥社会公益性的口号之争。国家必须在医疗卫生事业的发展上发挥重要的作用，但是国家究竟如何发挥作用，需要在公共管理的理念和技巧上实现重大的创新，才能真正推动整个医疗卫生事业走向社会公益性。其中，公立医疗保险付费机制的改革，就是公共管理创新的重要领域。
参考文献：略
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