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作者：21世纪经济报道
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星期一, 29 六月 2009 18:37 |
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“医疗改革是利益的调整，在保证既得利益者利益不变前提下，往上增加，这样改革才能顺利进行。总体来看，纳入职工医疗保险，确保公务员、事业单位职工的待遇不降低，这是改革的基本原则。”
“全民医保”北京平谷试点平稳过关
21世纪经济报道记者 耿雁冰 实习生 高敏 北京平谷报道 2009-6-27 1:41:34
·编者按·
根据新医改方案，基本医疗保险覆盖国家机关事业单位，建立一体化保障体系已开始倒计时。北京平谷的试点是北京公费医疗改革的样本，随后北京海淀、西城区也将加入试点，其中积累的经验将为北京下一步全面并轨做准备。
从改革成本看，经平谷区劳动保障部门测算，虽然改革之初的几年，支出可能会一次性跳到5000万元甚至6000万元的水平，但是从第三年起往后，其年支出增长速度将逐步放缓，大约为6%左右。就像当地官员所评价的“只要不施行统筹报销，财政无论增加多少，医患矛盾永远解决不了。这次改革虽然多花了钱，但把根本问题解决了。”
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平谷试点，为北京公费医疗改革打开缺口。
今年4月，平谷区率先将全部公费医疗人员纳入城镇职工医疗保险，和企业职工享受社会基本医疗保险待遇。按照北京市劳动保障部的设计，平谷的试点方案将在整个北京地区推广。
作为北京公费医疗改革的样本，平谷一改成名。
“北京市政府早在2001年就颁布了北京市基本医疗保险规定，为了推动并轨的进行，2004年时任北京市长的王岐山亲自签发文件，下调退休人员门诊费用的起付线，从1500元降到1300元。但北京云集政府机关，实施难度很大，因此迟迟按兵不动。”一位人力资源和社会保障部的官员告诉记者。
选择在此时试点推广，是因为“全民医保”已经箭在弦上。
一位参与《社会保险法草案》讨论人士告诉记者，“目前处于讨论阶段的社会保险法草案中，国家机关、事业单位职工是要纳入基本医疗保险的，虽然立法和执法中间有一个过渡期，但是留给逐步取消公费医疗的时间已经不多了。”
不论是处于审议之中的法案，还是中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见，基本医疗保险覆盖国家机关事业单位已是大势所趋，逐步建立一体化保障体系已经开始倒数。
去年年底，平谷对区内公费医疗费用开始测算，到今年4月份正式实施，随后北京海淀、西城区也将加入试点，在试点过程中积累的经验将为北京下一步全面并轨打下基础。
医改平稳过渡
医疗改革是利益的调整，在保证既得利益者利益不变前提下往上增加，改革才能顺利进行
“当时市劳动保障局的意思就是，在北京远郊区县搞一个，城区与近郊各搞一个。我们这里享受公务员待遇的大部分群体，特别是退休人员呼声比较高，要求医疗进行改革。人大代表，政协委员也有提案、议案。”平谷区劳动保障局局长刘忠对本报回忆说。
在年初参加市劳动部门召开的相关会议时，包括西城、海淀、密云、怀柔、门头沟、大兴等六七个区县都对公费医改表示了强烈的兴趣，最后平谷拿到试点。
当地一位退休人员告诉记者，“我们区原来公费医疗待遇相对其他地区并不算高，算算加入社会基本医疗保障以后待遇反而提高了，这也是咱们区试点这么顺利的原因，阻力相对小一些。”
除了退休人员对并入基本医疗有要求，区政府也有自己的考虑。
平谷区政府的领导为研究公费医疗改革开过几次专题会议，在会上有人提出，与其不断调高公费医疗标准，索性不如从体制上直接改革，并入基本医疗。
平谷区的经济总量和整体发展水平在北京十八个区县里并不靠前。2007年，平谷区的财政收入为9.1亿元；而同年，朝阳区的财政收入则超过141.5亿元；西城区则约为97亿元左右。
“原来我们想这个工作有一定的阻力，但是推动的过程中发现过渡比较平稳，基本上没有阻力。”经过近两个月的试点，刘忠觉得，“目前的状况和原来设想的一样。”
目前，平谷区机关以及全额拨款的事业单位共有工作人员约21600人，已退休人员有6200人。
“我们这里取消公费医疗阻力虽小，但还是有。”平谷区医保中心副主任朱衍力告诉记者，原来两万多人的报销在医院和单位，现在全部转到区医保中心。原本人手不多的医保中心现在工作量已经接近饱和。
“明年有了一卡通，在医院实时报销，就会好一些。”朱衍力说。
对于长期习惯在公费医疗制度下就医的退休干部，一部分人很难立刻转变过来。
平谷区劳动保障局局长刘忠告诉记者：“有退休人员提出意见，觉得自己是国家公务员，这么多年享受公费医疗待遇，现在突然跟企业职工一样，在身份上感觉过不去。但讲清楚以后他觉得现在待遇还不错，可以接受。”
对于纳入基本医保的事业单位人员来说，改善的不单是医疗待遇，医院选择范围也变广了，参保者可选择区内4家定点医院和1家社区卫生服务站，能够直接到北京市19家三甲医院、52家中医院和111家专科定点医院看病就医，还可以自选5家综合科医院。
“这样就解决了异地就医的问题。比如说住在平谷，原来生病就只能在区里看，如果去协和住院，就是全额现金结账，回到平谷再报销，而且还要层层审批转院。本区的人走不出去，外区的人进不来，这次改了以后问题解决了。”朱衍力告诉记者。
“医疗改革是利益的调整，在保证既得利益者利益不变前提下，往上增加，这样改革才能顺利进行。总体来看，纳入职工医疗保险，确保公务员、事业单位职工的待遇不降低，这是改革的基本原则。”一位长期研究医改的专家告诉记者。
个人报销最高19万
参保人员门急诊费用通过个人账户支付，超过起付线的按50%-80%的比例报销；住院费用按85%-99.1%的比例报销
公费医疗改革前后，退休人员与在职人员个人账户出现明显分化，退休人员由每年600上升为1200元与1320元两个额度，在职职工原来财政拨付每年350元取消，只按工资缴费基数0.8%划拨，其余部分由职工自己按工资2%缴纳。
“退休人员个人账户由财政补充起付线，比如70周岁以下退休人员，一个月100块钱，每年给个人账户直接打入1200元，这个钱本人可以取出来，如果1200元没够支付门诊费用，而退休人员的起付线是1300元，超过1300的部分就可以报销了。”朱衍力说。
实施基本医疗以后，门诊和城镇职工一样使用个人账户，按照职工缴费记录的多少进个人账户。门诊费用患者自己先支付，起付线水平退休人员同为1300元，如果退休人员门诊费用超过了1300元，70周岁以下退休人员报销85%，70周岁以上报销90%。
“但是个人账户不完全一样，比如70周岁以上的退休人员一个月是110元，一年就是1320元，扣去起付线，还剩20块钱。从经济账上算，就等于没有起付线。当时制定个人账户的想法，有人是这样解释的，有病就用这个钱看病，没病就相当于奖励，鼓励大家把身体养好。”朱衍力告诉记者。
目前在职员工按照上一年月平均工资总额作为缴费基数，缴纳2%进入个人账户、10%进入统筹基金，另外还有3元的大额互助金，用于补助起付线以上的住院报销费用。以工资收入2500元为例，2500的12%就是300块，共交303块，其个人账户每个月存进70块钱，其中包括单位按照缴费工资基数的0.8%划入个人账户的20元。在职人员起付线是1800元，超出1800元以上报销50%，如果是去社区卫生服务站和社区卫生服务中心的报70%。
据朱衍力介绍，这样设计是为了鼓励小病、常见病、慢性病患者进社区医院看病，对患者就医形成导向作用。
以前平谷区公费医疗执行的是2004年区政府下发的《关于完善公费医疗管理办法的实施意见》。按照《实施意见》，区财政每年按照在职干部每人门诊350元、退休人员每人600元拨付给劳动保障部门，而后劳动保障部门再发到各单位。有些单位直接当作福利发放到个人手中，没有形成统筹。
“其实在职员工的个人账户是有所降低的，原来每人每年350元，现在拿的是工资里的钱，财政按工资缴费基数划拨0.8%只有每年240元，但是在职的人员并没有提出意见，个人账户350与240的差别不大，因为一旦生病可以报销，改革之后在职职工得大病的情况有了保障。”朱衍力说。
按照平谷区改革前的标准，每人每年包干给单位的350元并没有真正形成互济作用。平谷医保中心工作人员给记者举了一个例子，假设一个单位有四名职工个人，单位包干就是1400元，假如四个人有一个得重病，那么依靠这1400元无法解决大病就医问题，这1400元用掉，剩下的只能让患病员工自己掏腰包，而其他员工即使得了感冒也无法报销，因为账户里已经没钱了，所以原来的包干方式没有起到统筹作用。
“对于平谷区来说，财政收入比较低，有钱的单位也不多，所以说大部分在职人员还是想改。当统筹供给起不到作用的时候，很可能导致患者因病致贫。现在不管是退休还是在职人员，每人缴纳3元大额互助基金，互助基金对大病就医、报销有详细的规定，住院费用超过7万元的部分可由大额互助金支付。”朱衍力告诉记者。
实行医改后，参保人员门急诊费用通过个人账户支付，超过起付线的费用按50%-80%的比例报销，年限额两万元，其中退休人员个人负担部分再通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%-99.1%的比例报销，年限额7万元；7万元以上部分由大额互助金支付70%，年限额10万元。门诊2万加住院7万及大额互助10万，患者最多可以报销19万。
“医疗保险封顶线有规定，98年国务院44号文件设置封顶线，防止医疗费用过快增长，初衷是防止医生乱开药，所以封顶线还是要有的。”上述人力资源和劳动保障部人士告诉记者。
500万医疗救助
改革后，平谷区全区财政每年预留500万建立公务员医疗补助
目前，我国各地公务员医疗改革试点的思路基本相同：基本医疗保险+公务员医疗补助。
公务员医疗补助的作用就是，如果公务员医疗支出超过基本医疗的19万上限，多出的费用由公务员医疗补贴承担，即政府财政按照职工工资总额的1％建立公务员医疗补助基金。
根据《基本医疗补充保险方案》，公务员实行医疗补助，企业员工补充医疗保险，前者由财政出，后者由单位出。
据记者了解，平谷区全区工资总额为5亿，也就是说财政每年要预留500万建立公务员医疗补助。
补充医疗保险基金主要用来对参保职工在符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的条件内，住院所发生的基本医疗保险“封顶线”以下部分的住院费用进行补助，同时还用来提高规定病种门诊治疗和买药费用的报销比例。
今年4月7日，四部委网上解读新医改方案时，人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏就表示，在基本医疗保险上，公务员和老百姓的医疗保障是一样的。公务员和企业职工的医疗保障不一样的地方在于，公务员在参加了城镇职工基本医疗保险以后，由政府财政出资建立公务员的医疗补助。而对于企业，国家规定可以建立企业补充医疗保险。
“我们拿出这部分钱为了特殊情况，实质上这个跟企业的1%-4%的企业补充医疗保险是一样的，把原来享受公费医疗的人群看成是企业职工，拿出1%作为一个补充。”朱衍力说。
在平谷，500万医疗补助针对的特殊情况主要是医疗救助，患者更换器官或者大病支出，金额超过基本医疗保险规定上线19万，多出来的部分视具体情况予以报销。
这部分医疗救助基金进入财政专户，实行单独建账、单独核算、专款专用，由劳动保障部与财政一起决定，“如果有些人住高干病房，肯定不会给他补助，这些都根据具体情况而定。”朱衍力说。
事实上，我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。据记者了解，目前，“城镇职工基本医疗保险+补充医疗险”已成为城镇各用人单位为职工提供的主要医保形式。
医院止亏
公费医疗改革后转为医保结账，拖欠医院等结算问题有了很大改善
改革之前，享受公费医疗只能选择两家定点医院：平谷区医院、平谷区中医院。前者是平谷区最大的医院，辐射区域大，是大部公费医疗的定点医院。
在公费医疗时代，承担的病人越多意味着医院亏损越严重。
享受公费医疗的患者，住院部分费用超过包干费后，由医院承担20％，财政负担80％。截至改革前，医院应该负担的部分出现了拖欠，而医疗机构在公费医疗患者的住院问题上已经出现了亏损。
以平谷区中医院为例，该院医保办结算员邢小姐2005年开始接手公费医疗，当时医院在公费医疗上亏损几十万，到了2008年，这一数据上升到200多万。
邢小姐告诉记者：“医院的公费医疗肯定是亏损的。财政给的那点钱哪够，住院一个人才120块钱。像退休后长期住院的患者，财政给的住院费用根本应付不了支出。医院承担超过包干费的20%纯粹是亏损的。”
公费医疗结算往往等到财政有钱就拨一点过来，尽管拖欠的结算款还是会还上，但旧账刚结完，新账又产生，因此医院为公医垫钱成了常态。有些医院负责人开始担心，今后公费医疗转为医保后，这些欠款会不会成为“烂账”？
平谷区中医院这200多万亏损至今还趴在账上。
“我们给劳动保障局写过申请，交上去之后劳动保障局也没办法解决，再后来我们找到财政局甚至是民政局，到现在依然没有解决。这种亏损在很多医院都存在，我们还算是小数。”平谷区中医院副院长见国繁告诉记者。
记者调查发现，被拖欠公费医疗款的现象在省、市级医院同样普遍存在，尽管有高达千万钱款逾期未结，大多数医院却选择“沉默”，一名市级大医院的负责人向记者坦言，“毕竟是‘衣食父母’，要是对外说得太多了，造成拖欠的时间更长，医院就更难生存了。”
公费医疗改革之后，拖欠等结算问题有了很大改善。
平谷区中医院医保办主任贾纯玲告诉记者：“我们以前走公费医疗，一些患者单位没有钱，以致无法转账至医院账户，医院拿到钱的时间很长，加剧了公医费用的结算问题，现在变成医保比原来要快，申报5000元就划拨5000，基本上一个月回到医院账户上。”
另外一个变化就是取消公费医疗定点之后，患者可以自由选择医院。改革之前患者想到公费医疗定点医院以外的医院看病并享受公费，必须开转院手续才能报销，而且转院手续要层层审批，患者根本等不起。
“过去的公费医疗由我们这两家医院承担的，划分给我们4个乡镇，就是说只有这四个乡镇约2300多人可以选择我们医院看病，实行社会基本医疗之后，患者择院放开。放开了之后，21600人都能选择我们医院。”见国繁告诉记者，尽管改革时间很短，但来我们医院就诊的患者明显增多。
事实上，改革以后患者可以选4家医院，一家社区，还可以去北京市的19家A类医院，包括中医医院与专科医院大概在200多家。
在患者择院就医问题上，平谷有政策引导，比如在职职工去社区医院报销比例会高，鼓励患者就近治疗。
“公费医疗只能在指定的几个医院看，容易造成垄断，适度的竞争对提高医疗服务水平有一定的作用。纳入基本医疗之后，除了定点医院之外，其他医院都可以看。公费医疗时期，患者在定点医院门前排队，医院怎么会有动力去提高竞争力？”平谷当地一位医疗系统人士告诉记者。
三年后财政支出放缓
改革之初的几年支出可能会跳到5000万元，但从第三年起往后，其年支出增幅将放缓为6%左右
“有媒体报道说，我们因为公费医疗太多导致财政不堪重负以后才开始改革，实际情况并不是这样。从财政支出上就明显看出来，原来支出4300万，今年就算提高标准也只有5200万，但是现在改革以后支出是6800万，这个已经定了。也就是说财政是在增加支出，改善的是待遇，而不是因为政府不堪重负。”谈及公改与财政的关系，刘忠加重了语气。
按照此次平谷公改，退休人员个人账户财政划拨由每年600元上升为1200元与1320元两个额度，几乎上升一倍，在短期内对财政会造成一定压力。
“关于改革后财政可能出现的风险我们也做过调查，全区机关以及全额拨款的事业单位共有工作人员约21600人，已退休人员有6200人，也就是说在职和退休人员比例是3：1。在职人员得病的几率小，退休人员得病的几率高，那就是我们三个缴费人员，养一个不缴费人员，这是非常健康的数字，三个养一个是足足有余的。”刘忠告诉记者。
但如果遇到大病患者集中爆发，对财政也是不小的考验。
“我们对每年大额的报销超过19万元的也做了一个摸底，2004年以来超过这个数额的也就是几个人，费用有的超过一两万，有的超过两三万，最多十几万，我们进行了统计，这几个人加起来费用不是很高。”医保中心副主任朱衍力解释说。
据记者了解，公改之前平谷区财政医疗支出大概是4300万元，如果今年不改革而是提高公费医疗包干标准，预计支出是5200万，改革之后现在是总支出6800万。但改了以后增幅要慢一些。
“最近几年，平谷区公费医疗财政支出一直保持年增20%的涨幅。但随工资总额的增长而增长的基本医疗，年均涨幅远远低于20%。因此，一两年之内，政府财政支出将会增加，但几年后，改革效果将显现，政府财政支出将低于公费医疗支出。”刘忠告诉记者。
经过平谷区劳动保障部门测算，虽然改革之初的几年，支出可能会一次性跳到5000万元甚至6000万的水平，但是从第三年起往后，其年支出增长速度将逐步放缓，大约为6%左右。
“今年财政是多出1600万元，短期内增加支出了，长远来看是利大于弊。原来财政公费医疗支出每年增幅比较大，但还是不解决就医不便之类的矛盾。只要不施行统筹报销，财政无论增加多少，这个问题永远解决不了。这次改革虽然多花了钱，但是把根本问题解决了。”朱衍力告诉记者。
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