顾昕分析说，现有医改方案很难充分调动医疗机构等相关方的积极性；各种行政化思维阻碍了地方的探索，制度设计存在缺陷

根据各省市的测算结果，实行基本药物制度所带来的资金缺口，少则每年两三亿，多则10亿。卫生行政部门设想，这一缺口应主要由各级财政来弥补。虽然陈竺强调“鼓励各地落实补偿政策”，但姚志彬坦言，如果不明确谁来补、补多少，乡镇卫生院、社区卫生服务机构“几年下来就垮了 

医改遭遇“执行难”

《新世纪》周刊　2010年第4期  2010年01月18日 记者 刘京京

　　一则关于公立医院改革方案的消息，近日在社会上悄悄流传。但没几日，便被卫生部新闻发言人公开纠正。

　　1月12日，卫生部举办2010年第一次新闻发布。会上，新闻发言人邓海华表示，改革方案和试点城市名单，已由国务院医改领导小组审议并原则通过，下一步将提交国务院审定。邓海华说，公立医院改革是医改的重点、难点，方案经反反复复多方面研究、征求了社会各方面意见才制定出来，“它的发布可能会比一般医改文件复杂，而不是推迟。”

　　这一插曲，折射出医改目前的复杂局面。事实上，就在2009年末，卫生部官员披露，原定于当年年底在全国30％公立基层医疗机构推开基本药物制度的计划，也将推迟到2010年3月实施。有观点认为，改革已经逐步进入深水区，诸多矛盾需要协调；在医改方案的总体框架之下，执行中的问题日渐凸显。

　　中国医药企业管理协会常务副会长于明德向本刊记者表示，部分决策者希望，各地可以通过加大财政投入来推动公立医院改革和基本药物制度的构建。然而，政府的财政能力始终是改革的瓶颈。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕分析说，现有医改方案很难充分调动医疗机构等相关方的积极性；各种行政化思维阻碍了地方的探索，制度设计存在缺陷。

供需矛盾未缓解

　　距离新医改方案的公布已近十个月，顾昕认为，由于政府增加补贴，三大医疗保障扩容进展较快。

 

　　根据国家发改委副主任朱之鑫提供的数据，截至2009年10月底，城镇职工医保、居民医保参保人数比上年增5629万人；新型农村合作医疗（下称新农合）参合人数也比上年增1630万人，达8亿余人。

　　政府的资金大量投向基层机构。但业内有观点认为，全科医师、公共卫生医师等基层人力的匮乏，很大程度上抵消了硬件的投入。

　　卫生部部长陈竺在1月5日的全国卫生工作会议上说：“不能见物不见人。”这更衬托出公立大医院服务能力不足。大医院仍人满为患，以深圳为例，2009年市人民医院门诊295万人次，比上年增加16.6％。

　　从2009年10月起，卫生部逐步在全国的三级医院推行预约挂号制度，但预约号一经推出，又严重供不应求。顾昕指出，“挂号难”的症结在于号源稀缺，而号源稀缺的症结在于医疗资源稀缺。

　　同时，服务质量与效率仍然受到诟病。陈竺称，41.2％的居民对门诊服务不满意，44.2％的居民对住院服务不满意，卫生事业的发展与公众的期望尚有较大差距。

　　北京大学学者周其仁认为，随着居民收入继续增加，城市化和老龄化推进，政府大力补贴医疗服务的需求方，本就供不应求的医疗服务面临更大压力。如无增加供给的良策，“看病难”现象不但难以缓解，甚至还有可能加剧。

基本药物制度遭遇补偿困境

　　根据医改总体方案，将陆续在基层医疗机构实行基本药物制度，用政府定价的“基本药物”来减轻患者负担。措施包括省级集中招标采购、统一配送、“零差率”销售，从而把患者吸引至基层，减轻大型公立医院的压力。

　　为此，在一再推迟之后，卫生部等部门终于在2009年8月下发《国家基本药物目录》，并推出实施时间表，要求在2009年底推行到30％的基层公立医疗机构。

　　但据本刊记者不完全统计，各地纷纷推迟了计划，湖北、四川等地要求在2010年2月1日前执行到位；黑龙江、吉林、辽宁、江苏、河北、浙江、陕西、贵州等地则把实行时限定在“2月底”。

　　推迟的原因，首先与缺乏实施细则有关。由于各地需要自行制定招标采购配送办法，拟定基本药物使用比例，而这一过程又涉及与药物企业的利益博弈，不少地区2009年12月前后才开始基本药物的集中招标采购，至今采购尚未完结。

　　更深层次的原因则在于，这个旨在降低药价的制度，并未明确药价收入减少后，如何补偿医疗机构的损失。由于缺少投入，乡镇卫生院、社区卫生机构长期以来依靠药品加价维持经营。部分地区乡镇卫生院的加价率甚至达到50％。天津市测算，社区卫生机构有64％人员费用支出源于药品加价。一旦取消加价，就相当于切断了基层工作人员的收入来源。

　　广东省卫生厅厅长姚志彬在卫生工作会议上说，启动“30％”并没有问题，但如何维持其良性运行，面临严峻挑战。

　　根据各省市的测算结果，实行基本药物制度所带来的资金缺口，少则每年两三亿，多则10亿。卫生行政部门设想，这一缺口应主要由各级财政来弥补。虽然陈竺强调“鼓励各地落实补偿政策”，但姚志彬坦言，如果不明确谁来补、补多少，乡镇卫生院、社区卫生服务机构“几年下来就垮了”。

　　而新农合筹资中政府补贴数额的不断加大，也很难不引发地方政府的抵触情绪。湖北省卫生厅厅长焦红表示，该省一个50万人口的县，新农合筹资、公共卫生服务经费、基本药物“零差率”补贴三项加在一起，需要县财政投入1000万元左右，难以承受。

　　天津市的补偿方法得到了财政部门的支持。该市从2009年4月1日起在社区卫生机构“零差率”销售537种基本药物，非医保参保人员购药产生的缺口由各区、县财政补偿；参保人员购药产生的缺口，则由医保和财政共同补足。实行六个月后，产生资金缺口近1.2亿元，其中医保补偿约6000万元。在一些人口大省的卫生官员看来，这在当地几乎不可能实现。

　　顾昕认为，通过“财政直接补贴基层医疗卫生机构”的方式来推动基本药物制度并不适当，因为这不但受到政府财力制约，更可能带来腐败与低效。

公立医院改革存悬念

　　随着医疗卫生服务供需矛盾凸显，卫生部将基本药物制度的实施作为全面拉动医改工作的关键，决定在2010年重点推行。同时，公立医院改革的试点，按照卫生部新闻发言人邓海华的说法，也终于“准备就绪”。

　　一位公立医院改革试点方案的知情者透露，卫生部原本遴选了12个城市作为公立医院改革的国家级试点，目前增至16个，其中包括山东潍坊、江苏镇江。

　　据记者了解，卫生部方案此次主要是制定改革原则，提出框架和方向，具体措施由各地自行试点。邓海华在1月12日发布会上解释，公立医院改革不能照搬国有企业改革的做法。“公立医院必须纳入卫生行政部门的统一监管”，各地也应协调好医院管理机构和卫生行政部门的关系。

　　此前的2009年，卫生部针对公立医院推出的改革措施主要集中在“技术”层面。例如，发布了112个病种的临床路径，在60余家医院开展试点工作；在全国三级公立医院推行预约挂号；医师多点执业开始试点。在业内学者看来，这些措施并未触及公立医院“管办不分”的核心弊病，仅是隔靴搔痒。

　　北京安贞医院副院长周生来向本刊记者表示，公立医院改革的方向应该是“管办分开”“完善医院法人治理结构”，公立医院应该参考公司的治理结构，“去行政化”。这种取向的改革，意味着公立医院将有更大的经营自主权，而卫生行政部门将可以更中立地对公立医院实行监管。

　　不过，一位来自广东的卫生官员在全国卫生工作会议上表示，“管办分开”的含义至今模糊不清，卫生部也未作出统一解释。一种理解是，卫生部门与医院之间的“管办分开”，其实质是卫生部门放权给医院。另一种理解则是政府层面分权，各地已经进行了一些尝试。上海、无锡、成都等地建立了不同形式的医院管理机构，如上海的申康医院发展中心、成都的医管局，作为国有资产出资人的代表，承担政府办医和管理国有资产的职责。

　　在卫生部的思路下，通过增加服务收费和财政补贴，取消公立医院的药品加成，降低药价，是实现其“公益性”的关键。

　　然而，增加服务收费面临阻力，卫生行政部门更期望直接增加财政对医院的补贴。例如，江西省2009年12月开始在江西省胸科医院等四家医院启动改革试点，取消药品加成，省财政拿出5000万元作为专项资金给予医院补贴。但胸科医院由此产生的资金缺口一年达500万元，江西省2008年有非营利性医院440家。这意味着，如果全省公立医院都取消药品加成，带来的缺口将至少是20亿元。这已接近该省财政一年投入到卫生经费的三分之一，可行性备受质疑。

　　虽然公立医院改革至关重要，但一些地方上的卫生官员并不十分积极。在1月6日的全国卫生工作会议小组讨论中，便有几位省卫生厅厅长表示，公立医院改革试点还有几年时间，责任压力不大，“可以慢慢研究”。对他们来说，公立医院改革牵扯着太多的利益，尚需观望。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕表示，即使财政能够负担，也不应依靠财政补贴来实现所谓的“公益性”。因为这一方面增加了政府有关部门通过分配财政资金实行腐败的可能，另一方面也不利于提高医疗机构的积极性。

　　周其仁则指出，除非放手开放准入、采用针对性强的刺激医疗服务供给的措施，否则现有公立医院的改革也很难应付医疗服务有效供给不足的根本性矛盾。

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