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作者：高春亮/毛丰付/余晖
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星期三, 27 一月 2010 01:28 |
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本文着重从交易成本和制度安排所隐含的激励机制出发，探讨强制性变迁中微观主体的策略性行为如何对制度变迁产生影响 目前关于医改方向的讨论中绝大多数讨论都忽略了重要的一点，那就是“政府主导”与“部门主导”的根本性差别。
激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变
——基于建国后医疗制度相关文件的解读
高春亮/毛丰付/余晖
原载《管理世界》2009年第4期
全文请见附件
摘要：备受各方关注的医疗体制改革仍处于引而待发阶段，其中医疗服务与医疗保障市场化是医改的核心问题。然而医疗市场的特殊性及其内生的高昂交易成本，却极易成为医疗市场各参与方实现自身利益最大化的工具。复杂的市场特征使政策设计对参与方行为既会产生激励也可能产生扭曲，从而导致制度失范，最终引发制度变迁。本文梳理了建国以来各部委、国务院和中央所颁布的医疗制度相关文件，以医疗制度变迁中激励机制安排为线索，将我国医疗保障制度分为公费医疗、市场化导向和市场失范3个阶段，并对每一阶段医疗体制的关键问题进行了分析。本文认为财政约束、医疗改革的路径依赖和利益集团是深化医疗制度改革的限制因素，由此提出矫正激励机制、引入竞争降低成本、统筹社会保障体制和完善社会医疗保险的政策建议。
与以往分析医疗改革文献的一个重要区别是，本文着重考察了我国医疗制度变迁的动因，并且以建国以来党中央、国务院及各部委所颁布的245项医疗制度相关文件为分析基础（其中与本研究密切相关的主要文件清单参见附表），根据行为主体的激励特征，把我国医疗保障制度变迁划分为3个阶段：（1）1951~1984年公费医疗建立和改进阶段。该制度经过约30年执行最终导致财政难以承受医疗系统的开支而于改革开放初期进行调整。（2）1984~1997年效率导向的医疗体制市场化改革阶段。这一阶段财政逐渐从供给方退出，将承包制引入医院形成科室承包责任制，从机制上确立了医疗机构面向市场的逐利行为，筹资市场化产生的后果是医疗费用高涨。（3）1997年迄今，财政支出逐渐从医疗领域需求方退出，医疗市场失范与利益集团化加剧，个人和企业承担更多医疗支出，最终结果是医疗服务价格成为民生关注焦点。
本文着重从交易成本和制度安排所隐含的激励机制出发，探讨强制性变迁中微观主体的策略性行为如何对制度变迁产生影响，全文共分4个部分：第二节为文献回顾，归纳制度变迁的方向及其决定因素，并提出解释性框架；第三节分析低效率的公费医疗体制、市场导向的医疗体制改革和服务价格管制3个阶段的动因、约束与特征；第四节总结全文并展望我国医疗体制改革的方向。
无论是从中国历史经验还是国外的实践看，对医疗服务供给方的管理都是关键。“社会利益部门化，部门利益单位化，单位利益个人化”，似乎成为渐进改革中许多行业部门的共同特征，多年来政府职能缺失与错位导致的行业既得利益格局形成。从医疗卫生行业来说，相关主体都具有某种程度的信息垄断优势，卫生行政当局行政权力主导更加剧了这种垄断优势。因而，如果没有相应的机制或抗衡的力量打破这种信息优势，那么制度的演进的路径将指向有利于行政权力利益的垄断，有损行政权力利益的改革措施都将难以推行輥輴訛。比较国资委与国有企业间的关系，国有企业盈利模式与民营资本进入之间的关系就不难明白这一点。因此管办分离，排除既得利益集团的影响，减少政府的决策范围，破除国家所有和控制的垄断，允许不同的所有制形式和协调机制之间的竞争也许才是正确改革方向。
最后不得不指出的是，目前关于医改方向的讨论中绝大多数讨论都忽略了重要的一点，那就是“政府主导”与“部门主导”的根本性差别。所谓政府主导的真正含义，在于强调国家保证公民获得基本医疗保障权利的根本性责任，政府主导意味着社会公众和各阶层的意见能够充分表达和得到尊重。从这个角度讲，关于医改方向，不论“政府派”还是“市场派”在这一点上是完全可以达成高度一致的。而部门主导改革进程的结果很可能是进一步的利益部门化，我国多项不成功的改革过程已经清晰地昭示了这一点。中国未来改革进程能否打破利益集团化和部门利益化，医疗制度改革将是一块试金石。
（作者单位：高春亮，南京财经大学南京都市圈研究中心；毛丰付，浙江工商大学经济学院；余晖，中国社会科学院工业经济研究所）
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