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作者：中国社会科学院医改课题组
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星期一, 17 十一月 2008 23:25 |
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恰逢国务院办公厅将《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）向全国人民征求意见。本课题组愿借此机会针对该征求意见稿中所涉及的若干重大问题提出自己的建议，供党中央和国务院领导以及国务院深化医药卫生改革领导小组参考
关于本轮医改若干重大问题的政策建议
发布: 2008-11-15 20:27 | 作者: 中国社会科学院医改课题组 | 来源: 中国经营报社
课题主持人：金碚；主要执笔成员：金碚、余晖、朱恒鹏；提供意见专家：王延中、郑秉文、黄群慧、赵农、张其仔等。本政策建议由余晖执笔，朱恒鹏参与修改，金碚改定
由于医改方案一再延迟出台，中国社会科学院在数月前决定设立专项课题，组织院内学者对医改问题进行深入研究。几个月来，课题组展开了紧张高效的研究工作，于2008年8月底基本完成了研究计划，形成了较成熟完整的研究成果和政策建议。此时，恰逢国务院办公厅将《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）向全国人民征求意见。本课题组愿借此机会针对该征求意见稿中所涉及的若干重大问题提出自己的建议，供党中央和国务院领导以及国务院深化医药卫生改革领导小组参考。
一、对《关于深化医药卫生体制改革的意见》的总体评价
国办《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）（下称《意见》）的公示，标志我国新一轮整体医改行动蓄势待发。
通过认真阅读分析这一重要文件，课题组认为，与《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（2000年）相比，本《意见》是在党的十六大、十七大有关科学发展观和建立社会主义和谐社会精神的指导下，在《 关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（2003年）和《 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（2007年）的基础上，汇集全社会智慧而推出的一项惠及全体国民的重大国策。《意见》涵盖了医药卫生体制的各个重要领域，并在某些领域提出了许多新的改革设想，同时还设计了本轮医改的近期和远期目标，显示了党和政府深化医药卫生体制改革的坚强决心和基本方向。
尽管如此，课题组发现，《意见》在一些基本概念、医疗卫生公益性实现的路径选择、政府与市场以及公立机构与非公立机构的关系、指导思想与具体政策措施的一致性、医改实施的组织保障等方面仍然存在着思路或表述模糊不清，甚至前后矛盾的问题。
（一）《意见》中的许多基本概念缺乏清晰定义，含义模糊，容易在实施中产生偏差。
例如：
1.“公共医疗卫生的公益性”指的是公共卫生服务的公益性，还是医疗服务的公益性，抑或三大公立医疗保险体系的公益性？“公益性”的实际含义是什么？是指医疗服务的经济特征还是指社会对医疗服务业的目标要求？
2.“基本医疗卫生”的定义和范围是什么？
3.什么是“政事分开”、“管办分开”、“医药分开”、“营利性和非营利性分开”？
4.什么是“收支两条线管理”，它与计划经济时代事业单位的收支两条线管理有何区别？甚至说，它同计划经济时代国有企业中利润全部上缴，然后由主管行政部门下拨的做法，有何实质区别？
5.“社区卫生服务”中的“社区”如何定义？
6.什么是“基本药物”？为什么基本药物要通过“招标定点生产或集中采购、直接配送并统一制定零售价”？什么是“招标定点”？它同“集中采购”究竟有何区别，为什么构成两种可供选择的做法？
7.“公立医院独立法人”如何定义？公立医院的存量资产和新增资产由谁来管理？实际上，从法律地位上说，现在的公立医院绝大多数已经是事业法人，那么，本轮改革要实现的“公立医院独立法人”与此有何不同？
此外，还有“行业管理”和“监管”、“药品购销差别加价”、“药事服务费”、“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付”、“注册医师多点执业”等概念也应加以明确。否则，很容易导致改革方案贯彻施行过程中，因相关涉医利益部门的任意解释和自行授权操作而走偏方向。
因此，我们建议，在《意见》的进一步修改完善过程中，对诸如此类的概念应作出明确的正式定义，至少应有一个“重要名词解释”的附录。概念明确的过程是进一步统一思想和理清政策思路的过程，同时，也为社会大众思考和理解医改政策提供必不可少的条件。
（二） 在实现医疗卫生公益性的主要路径选择方面，《意见》多次提出政府的卫生投入要兼顾供给方和需求方，即所谓的既“补供方”也“补需方”，更具体的说就是，既要加大对公共卫生和医疗机构的投入，同时也要增加对医疗保险（主要是城镇居民和新农合以及医疗救助）基金的投入，但看不出其更加偏重哪一方，特别是，两方面投入的机制原理是什么？一般而言，如果采取全民医保模式（已列入《意见》的四梁之一和近期主要抓手之首），在扩大其覆盖面并改善其付费机制的基础上，能够更有效的实现医疗卫生的公益性；相比之下，医疗机构的投入不足则可以通过多种途径包括放松民间资金准入（或直接投资或参与公立医疗机构改革）来解决。国家主要将有限的财政资源投向或购买社会资金不愿意投入的地方，例如，农村地区（尤其是偏远地区农村）的公立医疗机构，这更有助于保持和增强医疗卫生的公益性。
因此，我们建议，《意见》必须明确对此问题的基本原则，否则，将不利于形成政府投入的合理体制机制，有效和持续地实现医疗服务的公益性。
（三） 在政府与市场以及公立与非公立医疗机构的关系方面，《意见》多次强调政府和公立医疗机构为主，市场与非公立医疗机构为辅，这样的表述过于笼统，很容易导致在实际工作中忽视市场机制在一般性医疗服务领域中配置资源的基础性作用，也有歧视民办医疗机构之嫌。
其实，即便在政府税收主导的医疗卫生保健的国家，其医疗机构也大多数由民间投资举办为主，政府主要通过购买其服务来实现医疗卫生的公益性。而即便是私营的医疗保险组织（政府对参保者没有任何补贴），对其参保者而言，提供的也是一种公益性服务。更何况《意见》中所力推的四大医疗保险（公费医疗保险除外）皆采取的是公立的模式，如果要求这些公立保险机构借助私立医疗保险的管理方式并积极引入市场机制的付费方式，那么，作为其服务购买对象的医疗机构而言，就无所谓公立和私立的主次之分了。
更有甚之，《意见》在建立健全药品供应体系的建议中，错误地把解决“以药养医”的问题寄希望于建立基本药物的定点生产、统一配送、统一价格和强制使用上，这完全忽略了现有药品供应体系业已形成的市场格局，也忽视了绝大部分药品和医疗器械的生产者都是受市场竞争机制调节的营利性企业的基本事实。实际上，只要解决了医院过分依赖卖药自存（也就是所谓“以药补医”）的弊端，这一竞争性市场格局就能够正常发挥其有效作用，而无需借助准统购统销的药品供应保障体系模式。必须重视药品生产流通行业对《意见》中基本药物“统购统销”建议的一致批评和反对意见。
因此，我们建议《意见》在修改过程中，应该明确在哪些环节上政府应发挥更大的或者主要的作用，在哪些环节必须发挥市场配置资源的基础作用，政府则通过法规政策来调控和监管市场；同时，应该明确公立和私立医疗机构的平等主体地位。政府在医疗卫生领域中发挥的主导作用，不应表现为医疗机构间的不平等地位。
（四） 在指导思想与具体政策措施的一致性上，《意见》多次出现了后者明显违背前者的提法。例如，指导思想中明确了“实行政事分开、管办分开、医药分开和营利非营利分开”，但在此后又多次提及从中央、省、市、县、区和乡村要直接举办（或维持）相当数量的公立医院，而且，基层医疗机构要实行收支两条线管理，同时，鼓励地方“对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、抄收上缴、差额补助、奖惩分明”。课题组认为，这些具体方式明显违背了政事分开和管办分开的指导思想，是一种继续固化卫生行政管理部门与公立医院的“父子”关系的思路，将阻碍《意见》中有关公立医院“独立法人地位”正确原则的落实。此外，《意见》中的这些具体建议内容还与《意见》中有关卫生部门“实施全行业管理”的原则相抵触。因为，全行业管理的前提是政府卫生行政管理部门必须保持对所有被监管对象一视同仁的位置，不应有“我自己办的”和“不是我办的”不同监管对象，否则，该行政部门就不可能客观、公正、无歧视地行使其“统一规划、统一准入和统一监管”的行政权力，也不利于鼓励社会资源投资医疗卫生事业。
因此，我们建议，在公立医院独立法人地位及出资代表人尚未落实的情况下，在正式文件中不应提收支两条线的管理办法。而应鼓励各地区勇于探索，积极创新，形成可行的体制机制，尽快实现公立医院独立法人制度，以及与政事分开、管办分开原则相适应的政府监管方式。
（五）在医改实施的组织保障方面，课题组认为，目前的深化医药卫生体制改革领导机构的组织框架难以承担《意见》中提出的统筹协调和指导“管办分开、改革以药养医、规范运行机制和卫生投入机制等”工作。而且，从远期着眼，如果仍然维持目前这种相关部门各自为政，画地为牢的局面，本轮医改也终将因缺乏职能合理整合和权威高效的组织保障而难以成功。《意见》中所提到的“建立协调统一的医药卫生管理体制”的内容基本上体现的是现有卫生行政部门的职能框架，而从以往的改革教训和国外的一般经验可知，本应整合一体和有机协调的涉及医药卫生事业的各项政府职能，如果继续交叉重叠地分散在各个相关的政府机构，再好的医改方案也难以达成其目标。《意见》中让人看到了太多的涉医相关部门自我权益表达，以致具体政策相互矛盾的痕迹。
因此，我们建议在《意见》的修改过程中，应该再次考虑医药卫生大部制的设想，并把它也纳入近期力争推进的重点工作中去。
二、对本轮医改若干重大问题的政策建议
中国社会科学院医改课题组在广泛参考近三年来有关医改政策讨论的文献的基础上，将视角聚焦在有关本轮医改的若干重大问题上，进行了深入的研究，形成了《理论分析》、《全面医保》、《政府投入》、《公立医院》、《药品供应》和《大部制》六个研究报告（见附件）。这些研究恰好基本上涵盖了《意见》中存在的上述问题。以下简要介绍这些研究成果的主要观点和政策建议。
（一） 医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”
在《医改重大问题之一：理论分析》研究报告中，基于医疗卫生经济学原理，课题组提出了“ 医疗卫生服务是‘具有社会公益性的经济私人品’” 的判断。 这是因为，医疗服务（这里不包括防疫、环境卫生等具有公共产品性质的公共卫生服务），包括疾病诊治以及用于治疗的药品和检查设备等，均具有很强的消费排它性和成本的非共摊性， 因此，并不具有公共产品的经济特征，因此，在医疗卫生服务业的许多环节上必须实行以市场调节为基础的资源配置机制。但医疗消费又并不完全遵循一般商品和服务的“有支付能力的有效需求”原则，而是还要遵循“人人享有生命和健康权”的原则，因此，市场调节的一般实现形式（谁消费谁付费）并不适用于医疗服务业的所有环节。从这一意义上说，医疗卫生具有显著的公益性。 也就是说，医疗卫生的公益性主要表现在：医疗卫生的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，基于人道主义，社会必须以一定的制度设计来解决如何满足“缺乏支付能力的医疗需求”问题。而这种制度安排，无论采取何种具体形式，本质上都是共济和互助行为。 如我国现存“公费医疗保险”、“城镇职工医疗保险”、“商业医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新农合”以及“城乡医疗救助”等。但必须强调的是，这些所谓的第三方支付者，除了履行其筹资功能外，同样重要的是，还必须通过设计“激励及约束相容”的付费机制，既遵循经济私人品供求的客观规律，又保证这些共济和互助原则及行为得以维持。
医疗卫生的上述特殊性质决定了，医疗卫生的公益性并不必然只能由公立机构（医疗机构和公立医疗保险机构）来实现。 无论是理论分析还是世界各国的实践均已表明，只要有健全的体制和政府监管，公立机构和私立机构都可以实现社会公益目标。公立机构并不比私立机构具有必然的优越性，包括公益优越性和效率优越性。特别是当公立机构无力（财政预算有限）或者无意（居于垄断地位）提供充分满足需求的医疗服务供应时，限制私立机构的发展是违背公益目标的。世界各国的事实都已表明：对于普通消费者（不包括有特殊地位的社会成员），垄断性的和消费者没有选择权的“公益性单位”提供的服务质量，通常低于竞争性的服务提供者，包括私人非营利性和营利性机构提供的服务质量。因此，私立医疗机构只有当其为了追求利润而损害有效提供医疗服务的情况下才是有损公益的，但基于充分有效的供方竞争和需方竞争，加之政府监管，这一问题不难解决。
基于上述分析，我们对本轮医改总体目标的政策建议是：
1.在社会可以承受的税负和社保缴款限度内，逐步增加政府财政的医疗卫生支出和扩大社会医疗保障的覆盖面。同时，放松和改善政府管制，允许和鼓励更多社会资源（包括外资）进入医疗卫生领域，形成实现供求均衡的有效竞争和激励机制，大幅度增加全社会医疗服务供给供应能力。
2.在保证医疗保险资金平衡的前提下，尽最大可能保持消费者对医疗机构的自由选择权，以形成医疗机构间有效竞争的局面。 如果主要依靠限制患者选择权的方式来换取保障覆盖面的扩大和个人支付比例的减小，不仅很可能导致人民群众更大的抱怨，而且会诱发医疗卫生领域中更普遍的腐败和低效率现象。
3.使医务人员具有更高的工作积极性，并使医疗卫生体制具有提高效率的内在动力。 为此，应摆脱医疗机构（特别是公立医院）对政府行政系统的依附关系，即必须真正实行管办分开的医院管理体制，使医院真正成为承担完全民事责任的法人实体。同时，积极鼓励执业医师的自由流动。
4.应该坚决贯彻和落实管办分开和政事分开的改革指导原则，并在此前提下加快涉及医药卫生的政府机构的横向整合，为本轮医改成功奠定组织保障。
同时， 医疗改革尤其要充分估计到城乡居民的行为反应，及其导致的系统性影响。当前，特别要注意的是：
1.避免医疗费用总量过快增长。增加第三方支付比例，减少个人承担的费用比例，可以体现医疗卫生服务的公益性，是本轮医改的重要内容之一，但也可能大幅度增加医药需求，其中包括一定数量的过度需求。 所以，尽管目前我国医疗卫生支出占GDP和政府财政支出的比重还较低，为改革留下了较大空间，但是从国际经验看，防止医疗费用失控是一个必须高度重视的问题。
2.避免医疗卫生管理体制的过度行政化和行为官僚化。增加医疗卫生体制上的政府责任是必要的，但这决不能导致政府特别是行政机构更多地直接承担提供医疗服务尤其是更多地直接办医院的后果。相反，必须防止管理体制的官僚化和低效率，损害消费者的选择权和增加手续的繁杂性，使“看病难”以另一种形式表现出来而遭致公众对政府的更大抱怨。
3.避免因医疗卫生体制缺乏竞争性而导致的供给减少和服务质量下降。一切弱化竞争，特别是由政府包办的制度都必须慎行。因为这样的制度尽管可能在某些方面可以产生一定的积极作用，但是，其副作用是非常大的，结果大多是弊大于利和得不偿失的，而且，从长期看是不可持续的。
4.避免医药订价方式的行政化严重扭曲供求关系，破坏药品生产的价格调节机制。药品的基本生产方式是企业经营。尽管药品是特殊商品，须有专门的政府管制制度，但这并没有改变市场机制是基础性的资源配置方式这一根本性质。
（二）推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口
在依靠税收筹资的公费医疗体制和全民社会医疗保险这两种医疗保障体系之间，我国已经明确选择了后一种，即《意见》中再三强调了的“城镇职工医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新农合”，再加上“公费医疗”和“城乡医疗救助”，业已构建起了我国全民医疗保险的基本框架。这无疑是非常正确的选择。但这一框架的主体是前三种医疗保险。课题组认为，在近期和未来全力推进和健全这三种医疗保险乃是本轮医改的突破口，因为，通过其社会筹资功能，能够解决低收入群体“看不起病”的问题，而通过合理设计其付费机制，则可有效缓解“看病贵”的问题。相比之下，医疗服务机构的组织变革、监管体制的重构和药品生产流通体制的改革均是从属性的。因此，如何在近期加速推进和未来10年内全面健全这一社会保险体系，课题组在《医改重大问题之二：全民医保》研究报告中有如下战略性建议。
1.从加速扩面到强制参保和跨体系自由选择
在短期内（“十一五”期间），三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但如果要在现有的基础上加速扩面，尤其要在2010年完成《意见》提出的90%的参合率，则城镇职工医疗保险恐怕要尽快解决医保基金结余率过高的问题，而城镇居民医保和新农合则应该相应再提高居民缴费和政府补贴的水平（详见课题组《医改重大问题之三：政府投入》研究报告）。
但是从长远来看（“十二五”期间），三大社会医疗保险应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。
简言之，在未来，现有三大公立医疗保险可以更名为：职工医保、居民医保和合作医疗，或者命名为医疗保险计划1、2、3，可以参照信用卡的模式，用不同颜色的医保卡来加以区分。 政府强制所有国民参保，国民可以根据其自身的经济能力和健康状况在三大保险中自由选择，任选其一。只要三大公立医疗保险实现信息共享，那么，公立医疗保险的强制性参保是可以实现的。
目前，城镇公立医疗保险依然采用传统的做法，更多地依赖工作单位，也实施强制性参保。随着单位制的解体以及城乡就业环境的改变，各级政府如何从更多地依赖单位转向依靠社区组织，是公共管理转型的一大挑战。就推动社会医疗保险的人人强制性参保而言，社区组织（尤其是其中的劳动与社会保障所）可以发挥更大的作用。这就要求政府各部门，尤其是劳保部、卫生部、公安部、民政部门，实现公共管理信息的共享。目前，各地政府中普遍存在的部门间公共信息库软件不兼容的现象，应该中止了。
三大公立医疗保险整合为一个多层次的社会医疗保险体系，其经办机构也应该实现整合。目前，在一些地方，这样的合并已经完成，大多是建立一个新的医疗保险局，将三大公立医疗的经办机构整合起来，成立新的医疗保险局，大多在行政上隶属于人力资源与社会保障局。课题组的设想是将其尽快整合进大部制性质的国家健康委员会中去（详见《医改重大问题之六：大部制》。
然而，同样要强调的是，践行政事分开和管办分开的指导思想，也就是将医保经办机构最终与政府行政部门脱钩，成为独立的公立法人组织，直接向各地政府或者人大负责，理应是改革的方向。
2. 医疗保险付费机制的转型是新医改的核心
关于我国各大医疗保险付费机制的改革，课题组有如下具体建议：
（1）以医保预付制取代病人报销制：参保者在看病治病时，只需支付规定的自付部分，其比重不应太高，而其医疗费用的大部分应该由医保机构向医疗机构预先支付。
（2）以综合医疗服务包取代大病统筹：医保服务包既包括大病医疗，也覆盖普通门诊服务。
（3）以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。
其中，前两项改革实际上比较简便易行。 比较复杂但又至关重要的是最后一项改革。课题组的建议如下：
（1）普通门诊采取社区定点制和转诊制：所有参保者必须首先确立普通门诊的定点机构。除了三级医院和专科医院外，所有其他拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点。参保者可以选择2-4个医疗机构，并且有权每年进行更换，从而保证其选择权和鼓励医疗机构竞争。参保者只有在定点机构接受普通门诊服务并接受转诊，方能享有高比例的医保付费。定点机构扮演医疗服务体系的守门人角色。
（2）普通门诊采取按人头付费制：医保机构根据医疗机构所吸引的参保者，按照人头多少每年支付一笔定额费用。当然，人头费可以根据定点参保者的年龄结构进行调整。按人头付费的总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重，例如至少在60%。
（3）急诊、住院和专科医疗服务采取包括按病种付费在内的多元化付费方式。医保机构对于非普通门诊型医疗服务，采取多元化的付费方式，激励医疗机构一方面更多地从普通门诊机构那里竞争更多的病人，另一方面也会选择成本效益比较好的服务路线。实行这一付费方式的基础性工作是制订科学合理的疾病诊疗指南，有关部门应该紧急启动这一项工作。
（三）公共财政的投入要通过推进医改来增强公益性
增加公共财政对医疗卫生事业的投入已经是社会各界共识，但究竟应该投入多少、投向何方、怎么投仍然是一个有争议的问题。在上述各政策建议基础上，课题组认为，既然推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口，那么新增医疗卫生财政投入理应通过对城乡弱势群体和贫困人群增加补贴而主要投向“城镇居民医保”、“新农合”和“城乡医疗救助”；而对医疗机构的新增投入则应该主要投向县级以下的乡镇和农村基层医疗机构，而且除了必需的直接举办外，应该以购买服务的方式在公立和民营医疗机构中择优投入。只有这样，才能够使公共财政的增加在推进本轮医改的同时满足增进医疗卫生服务的公益性要求。
在《医改重大问题之三：政府投入》研究报告中，课题组对各级政府面向上述医保体系的新增投入进行了详细的测算，希望有助于财政部门的决策：
为了健全医疗保障体系，政府财政“补需方”的新增支出包括：（1）新农合：740亿元；（2）城镇居民医保：291亿元；（3）城市医疗救助：119亿元；（4）农村医疗救助：29-68亿元。总计为：1179-1218。基本上在1200亿元左右。考虑到某些地方政府会根据经济实力增加有关的补贴，因此可以断定，各级政府新增财政支出大约在 1500亿，就可以实现全民医保的战略目标。
这是一条具有财政可持续性前景的改革路径。政府的直接财政预算投入发挥了推动作用，吸引城乡民众向公立医疗保险体系投保。依照上述全民医保的渐进主义改革思路来操作，城乡公立医疗保险的总筹资水平将能大幅度提高。具体测算结果如下：
1.城镇职工医保：到2005年底，这一公立保险仅仅覆盖了42.5%的城镇从 业人员和离退休者，基金收入达到1405亿元。假定其覆盖率翻一番，达到85%，而缴费水平维持现状，那么基金收入可望达到2810亿元的水平。
2.城镇居民医保：城镇非工作人口数大约为3亿。2005年，城镇民众在医疗保健上的人均年支出额为600.9元，为了实现70%的保障力度，城镇居民医疗保险的人均筹资水平，就全国而言，应该达到420.6元（假定政府最低补贴额为100元，其余为民众缴费）。那么，城镇居民医保的总筹资水平应该为：1262亿元。
3.城镇医疗救助：政府财政支出119亿元。
4.农村新型合作医疗：政府人均补贴100元，农民人均缴费50元，人均筹资水平150元；依照7.4亿农民来计算，总筹资水平为1110亿元。
5.农村医疗救助：政府为0.57-1.35亿农村贫困人口提供人均50元的新农合参保费，共计29-68亿元。
据此我们推断，依照以上设计的筹资方案，公共医疗保障体系（即公立医疗保险+公共医疗救助体系）可以在2006年的医疗技术和服务的水平上，覆盖民众80%的实际医疗费用。
同时，我们也必须强调，新增财政投入主要用于健全医疗保障体系，归根结底对于医疗机构的发展是有利的。所有的投入，无论通过什么渠道，最终还是会流向医疗机构。但是，直接补贴医疗机构和通过医保体系（也就是第三方购买者）流向医疗机构，所产生的效果有天壤之别。唯有强化了第三方购买者的功能，整个医疗服务体系的改革才有坚实的基础。
（四）医疗服务体系改革的关键在于公立医疗机构的法人化
国际经验表明，一个合理的医疗服务体系应该由以提供门诊服务为主的社区诊所和提供住院治疗为主的专科医院构成，而这些医疗机构是否公立并不重要。 而在我国，课题组在《医改重大问题之四：公立医院》研究报告中通过实证研究表明：由于以药养医制度、政府投入错位和全民医疗保险体系不健全，导致医疗卫生资源的市场配置出现极大的扭曲，这就使得城市医院，尤其是公立大医院主宰了市场，而专门从事基本卫生保健（或者初级卫生保健）的社区诊所极为不发达。
因此，在大力发展和健全医疗保险以及明确了政府投入的规模、投向和方式后，接下来的另一个重要问题是医疗服务体系的改革。课题组认为，这一改革的关键在于放松医疗机构准入管制，同时，公立医疗机构在政事分开原则下实行法人化，以至部分公立医疗机构的民营化。
1. 放松管制，促进民营医疗机构的发展，是促进我国医疗卫生资源配置合理化、均等化、公正化的必由之路。尤其是在技术非垄断性的领域，例如基本卫生保健服务，应该大力鼓励民间资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队愿意在城市人口密集的地区甚至某些经济发达的农村地区兴办诊所，完全可以放开。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而盘活。对于海内外民间资本投资建立大医院，更不应该设置市场进入壁垒。为此，应该扭转《意见》中强调的政府为主直接举办各级医疗机构并对其实行“收支两条线”管理的政策导向。政府只应该在民间资本不愿意进入的地方维持或直接举办医疗机构尤其是社区诊所。解决医疗服务供给滞后于人民群众医疗需求增长的问题，根本途径是调动各种积极因素，鼓励发展，大幅度增加有效供应。这是中国改革开放30年的一条基本经验。医疗改革也必须树立这一“以发展解决发展中产生的问题”的根本原则。
2. 推动公立机构走向法人化，实现政事分开势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门（尤其是卫生行政部门）没有任何上下级隶属关系。这些机构成为货真价实的法人，其法人代表对其所有活动，包括人员聘用、服务提供、资产购置、借贷与投资等，承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院及其管理者的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而不应有行政级别的高低上下之分。
在实行行政脱钩之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。董事会（或理事会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或社区公众代表等）组成。当然，作为未来与各类公立医院没有行政隶属关系的医药卫生全行业管理部门，也可以作为公众的代表，进入董事会，继续拥有强大的影响力。
3. 在法人化基本成形的前提下，公立医疗机构民营化也可以实行。各类公立的基层医院，尤其是一级、二级医院，完全可以向民间资本开放，引入民间战略投资者，促使这些服务量严重不足、陷入恶性循环的医疗机构转制，是实现医疗资源有效配置的可行途径。即使是大医院、特别是三甲医院，也未尝不能探索走向民营化。
在民营化的模式中，政府则可通过各种手段，将已有法人化改造的公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。
在推进民营化的过程中，政府最主要的职责是建立一个制度（或法律）框架，给出公立机构、非营利组织和营利性组织建立和运营的基本游戏规则。建议政府在现有的《事业单位管理条例》和《民办非企业单位注册条例》的基础上，尽快开展《公立组织法》和《民办非营利组织法》的立法调研。
（五）通过改革以完善基本药物供应的市场体系
“基本药物可获得性较低”是目前支持重建基本药物制度的主要理由，而其体现在《意见》中的政策建议却是“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送…统一制定零售价”、“城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物…”。不难看出，这一政策建议所导致的“医药不分”与收支两条线管理的政策建议所导致的“政事不分”和“管办不分”有必然的逻辑关系，同样是对《意见》指导思想的违背。
课题组在《医改重大问题之五：药品供应》研究报告中对上述观点和政策建议提出了完全不同的看法。
1.实际上，由卫生部或者国家药监局进行或者资助的研究课题提供的数据表明，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构70—80%的用药选择了基本药物。如此高的使用比例，显然不能得出“基本药物的可获得性较低”或者说基本药物受到冷落的结论。至少从总体上讲，入选国家基本药物目录的药品是国内医疗机构及患者的主要用药选择。而同样有证据表明，正确的问题陈述应该是：“基本药物中廉价药物的可获得性较低”。
2. 国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物，根源于国内医疗医药体制存在的一系列环环相扣的制度性弊端：政府人为压低医疗服务价格迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，形成“以药补医”机制，这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权利，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益。进销加价率管制，则进一步诱导医院进销高价药，因为，在这样一种管制制度下，医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格，才能以高额折扣（回扣）和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。而单独定价政策加之宽松的新药审批制度，为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利。公费医疗和职工医保对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式，也为医疗机构的这种药品使用模式提供了方便。
3. 现有的药品集中招标采购制度由于强化了卫生行政部门的权力，已经因商业贿赂和行政腐败丛生而完全违背政策初衷。可以预期的是，《意见》提出的政策建议必然导致药品供销走向事实上的“统购统销”，高度的行政管制权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有几乎必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。
4. 实际上，在国内药品流通领域，通过完全市场化途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品分销配送模式。在这些药品分销配送模式中，平均配送费用（或者说批发商加价）不足4%,已经基本达到美国同行业的水平。而且，这种高效率、低成本模式配送的主要是廉价基本药物药以及非处方药。但是，由于占据药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品配送模式的发展。
5.因此，通过若干外部制度的改革，就能够完善基本药物供应的市场保证体系，而无需重建行政化的基本药物制度。这些主要针对“以药补医”的改革建议其实已经在《意见》中提出：“通过实行药品购销差别加价、设立药师服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医疗机构补偿机制”，“规范公立医院收费项目和标准，研究探索按病种收费方式改革”、“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”、“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。
（六）从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障
课题组认为，要推动和深化上述各项改革以及《意见》中方向正确的改革方案内容，必须解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题，并在此基础上奠定本轮医改成功的组织保障。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更无法独立承担民事和刑事责任。第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构。 第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和和专业技能。例如，建立按病种付费的基础是动态变化的诊疗规范，而诊疗规范的基础又是大量由医疗机构垄断的处方信息，不但医保机构很难推行这一科学而具有激励性的付费机制，医药价格管理部门也同样缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡，但是，在更多的情况下导致政策制定与实施的相互掣肘，对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。
在党的十七大报告中，胡锦涛总书记将管办分开列为医疗卫生体制改革的四项基本原则之一，为我国医疗卫生事业管理体制的变革指明了正确方向。 不仅如此，在医疗卫生行政管理和监管体制的改革上，我们同样必须牢记胡锦涛总书记在十七大报告中提出的“加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体制，健全部门间协调配合机制”的改革精神，抓紧在近两年内完成众所期盼的医药卫生大部制的组建工作。据此，课题组在《医改重大问题之六：大部制》的研究报告中，提出如下政策建议。
在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“卫生大部制”，而“卫生大部制”的可行组织形式可以是国家健康委员会。国家健康委员会的职能分述如下：
1.公共卫生服务的筹资和提供
在整合爱国卫生委员会和国家人口和计划生育委员会的前提下，国家健康委员会负责全国公共卫生服务的财政筹资、组织和提供。
公共卫生服务的提供者可以是多样化的，绝不应该限于所谓“全额拨款的事业单位”。只要是社会资本和商业资本愿意投入或承担某些公共卫生服务，政府完全没有理由也没有必要自我垄断。当然，在市场与社会不愿或者无暇顾及的地方，投入公共资源兴办专门提供公共卫生服务的公立机构，是政府责无旁贷的工作。无论面向何种形式的服务提供者，政府应该改变原有行政化的事业费拨款模式，而应该探索以政府购买服务的方式，促使各类服务提供者竞争来自政府的公共卫生服务合同。
2.医疗服务市场的监管
医疗服务市场准入的工作主要有两项：一是医师、护士和药剂师执业资格的审订，国家健康委员会可以负责制定监管规则，而把资格认定工作委托给有关的专业协会来行使，这也是国际上的惯例；二是医疗机构设立的审批，其中最为重要的工作是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的多元竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。
3.药品和医疗器械-耗材市场的监管。
类似于医疗服务市场的监管，药品和医疗器械的市场准入与质量控制是基本的监管职能。目前，主管这一领域的监管的食品与药品监督管理局已经并入卫生部，因此，未来的国家健康委员会在这一监管上的职能至少是清楚的。更进一步，还应该将分散在农业、质检、工商等部门的食品生产和流通的监管职能整合进来。
4.医疗服务的筹资与付费制度的监管
国家健康委员会的另一项重要职能是管理并监管医疗保障体系，这一职能应该至少覆盖城镇职工医疗保险、新农合和城市居民医疗保险，最好能够把民政部负责的医疗救助保障职能和发展改革部门的医药价格管理职能也整合进来。医疗保险付费的具体职能可以通过独立的公立经办机构或委托商业保险机构来行使，国家健康委员会行使监管的职能。换言之，在医疗保险经办机构与政府之间，也要实现管办分开。政府对医疗保险经办机构的监管重点在于确保基本医疗保障的待遇水平和结构，维护参保者的利益。在此基础上，国家健康委员会可以制定各种政策和制度，鼓励医疗保险经办机构之间的相互竞争，也鼓励公立和民营医疗保险机构之间的合作伙伴关系。
5.国有医疗卫生资产管理
组建一个独立的国有医疗卫生资产管理委员会，承担法人化后的公立医疗机构所有者职能，代表出资者参与其法人治理。这个机构最好隶属于财政部门或国资委。在改革的过渡阶段，也可暂时由国家健康委员会代管。
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