管理性支出长期不能适应事业发展的需要，一定会制约医疗保险制度的正常推进。医疗保障事业的发展，使得医疗保险经办机构的事权范围扩大，但是，如果长期投入不足，或者，投入机制长期不健全，势必影响事业的健康发展。中国医疗保险管理事权与财权不统一的弊端已经显现端倪。医疗保险的管理体制改革可以通过分步实施加强社会化管理。

 抓居民医保契机  促经办能力建设

  文/关志强

我国基本医疗保险在2006年覆盖了15737万人，近2000万的新增参保人数，再一次让人们看到医疗保险事业的迅猛发展。然而就当下各级政府对医疗保险管理人员和经费投入情况看，医疗保险经办机构要为所有参保人提供有效的医疗保障服务，还是面临很大困难。

现状：小马拉大车
 

医疗保险制度属于政府公共政策管理范畴，它的基本职能有七项：计划、组织、用人、指挥、协调、报告和预算。
在既定的管理方式下，影响管理服务能力的因素主要有：核心业务（管理内容）、管理对象（覆盖面）、机构设置、人员编制及经费保证（管理费用）。这5项因素是彼此密切相关的，其关联性主要体现在：管什么事→管多少人→多少人来管→管理费用→管理绩效评价。
我国医疗保险经办机构业务管理的核心业务主要包括五个方面：基金收入、基金支出、信息管理、行政后勤和社会化服务平台。其中细项目包括受理、登记、审查、接受新增参保单位和个人, 审核定点机构为参保就医者开具的检查、治疗、处方单等36项。
从2003年至2005年，我国医疗保险的覆盖面年增长率分别为14%，11%和14%。基金收入增长率分别为12%、40%和23%；基金支出增长率分别为22%、35%和18%。与这些成果不相符的是，在参保人员、基金流量均大幅增加的情况下，每名医保管理人员的工作量每年都在增加，但经费投入却在相对下降。2003年——2005年经办机构管理成本情况

可以看到的是，全国社会保险经办的效率不断提高，管理性支出下降的趋势很明显。但是，这种事业扩展阶段管理支出的下降，不能不引起我们足够的认识。在国外，医疗保险经办机构管理费用标准与基金规模之间存在着相对稳定的联系。两者的比例关系是在长期实践运行的过程中不断调整适应的结果。笔者曾做过调查，大多数国家医疗保险经办机构管理费用约占总支出2%-4%左右，较低的也在1.5%以上。而劳动保障部社会保障研究所的一份《医疗保险管理服务能力及费用标准研究报告》则显示，仅从管理费用占基金收入比重上看，我国医疗保险经办机构是0.82%，相当于国外同类机构管理经费平均水平（2%-4%）的30%左右，相当于国内同类机构（税务）成本收入比例（5%-8%）的15%左右，相当于国内商业保险公司平均成本费用率（10%以上）的8%左右。另外，美国MEDICARE在初创阶段，有意识将管理支出占基金的比例设在3％的高限上，目的就是考虑事业扩张阶段，管理成本高这一客观规律。我国现阶段管理性支出的走低，已经出现反弹。可以说，如果管理性支出长期不能适应事业发展的需要，一定会制约医疗保险制度的正常推进。

弊端：发展缺后劲

事业的发展，需要在明确责权利的基础上，实现事权与财权的统一。医疗保障事业的发展，使得医疗保险经办机构的事权范围扩大，但是，如果长期投入不足，或者，投入机制长期不健全，势必影响事业的健康发展。中国医疗保险管理事权与财权不统一的弊端已经显现端倪。例如，按照国际惯例，计算机系统每年的维护费用标准应为初期建设投入的10%。我国的专项经费主要是指大型设备购 置等非日常办公费用，计算机正常维护费用在大多数地区没有经常性列支项目。比较突出的例子如在宁夏回族自治区的中卫和灵武市（县级统筹地区），机构工作人员年人均办公经费不足2000元。虽然有计算机，但因缺少必要的软件开发和维护费用，计算机不能发挥其应有的作用。由于缺乏经费，政府配备的汽车也没有钱加油，现场监督比较困难；电话多次因欠费而停机。在中西部一些经济欠发达地区的经办机构，也不同程度地存在这些情况，而管理机构人员超负荷工作，也导致必要的业务难以开展。

在经济稍发达地区，工作条件不适应业务工作需要的问题同样存在。例如全国范围内的信息系统建设就缺乏统一规划，各地自行建设的信息系统在升级换代时缺乏经费保障、建设规模与标准没有监督管理。这其中一个共性的原因是，社会保险制度的历次改革，都没有提及经办能力建设。事业迅速扩张之后，事权与财权严重失衡，经办机构能力建设严重滞后，体制、机制、编制、经费等问题长期没有得到很好解决，各种矛盾和问题越来越多。
像深圳，城镇职工基本医疗保险早于2004年就已覆盖到灵活就业人员（包括普通居民）、领取失业救济金的失业人员、享受低保人员、农村城市化人员中达到退休年龄的老人以及部分年轻人（以村为单位自愿参加）。在国内其他条件成熟的地区，职工医疗保险过渡到全民医疗保险，也已是大势所趋，不可逆转。然而，我国的各级医疗保险经办机构毕竟是在原“公费医疗办公室”和“劳保医疗”管理机构的基础上建立起来的。短时间内，从各个行业抽调力量汇集而成的队伍，虽然为医疗保险事业的发展作出了巨大贡献，但医疗保险业务新、发展快，它需要管理者的管理理念适应社会主义市场经济体制的要求，需要经办的体制、模式以及经办的资源整合和标准评估等拥有科学依据。管理人员素质技能因此成为医疗保险事业发展的又一瓶颈。

据劳动保障部社会保险事业管理中心的不完全统计，截至2005年底，全国共有1593家单独设立的医疗保险经办机构。其中编制人员数为20663人，实有人员数为21756人。他们当中，具有大专及以上文化程度的为17858人，具有专业技术职称的人才较少，只有11298人，其中拥有高级职称的747人，而精算、计算机、法律等方面的专门人才、一专多能和复合型人才尤其匮乏。

改良：居民医保是契机

2007年劳动保障部将启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。笔者认为，这于亟待投入的医疗保险经办能力建设而言，是一重要契机。
首先，经历两轮医改大讨论后，医疗保险问题已成为继看病难、药价高之后第三大百姓最关心的话题。这一现象已引起相关部门的高度关注。其次，构建和谐社会已不是某一个人或某一个部门的需求，而是全社会的共识。去年，劳动保障部、国家发改委根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》制订的《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要(2006年-2010年)》，就更加注重体现和谐的理念，更加注重体现公平的理念和共享的理念。《纲要》提出，“十一五”期间，要重点解决“从无到有”问题，对所有国民医疗保障做出制度安排，兼顾历史遗留问题的解决。

来自官方的消息显示，在未来三年，我国将不断完善城镇基本医疗保障制度，将医疗保险覆盖范围扩大到所有城镇居民。部分省市的“十一五”规划纲要，也将这一内容纳入了社保工作之中。因此，抓住这一契机，医保管理部门应尽快组织有关人员，提出适应事业发展的管理和运营方案。当前，要尽量争取地方领导和编制部门的支持，让管理层次与统筹层次相匹配，在省地两级统筹地区建立相对独立的医疗保险经办机构，在条件成熟的地区实现地市级垂直管理。
此外，借助居民医保带来的挑战，经办机构应及时调整事业发展战略，通过建立医疗保障“专门、专业、专人”的发展思路，重点解决机构建设，岗位设置，专业分工等规范管理问题。当前的机构建设要有前瞻性，要考虑城乡医疗保障统筹管理的发展需要，将农村医疗保障管理的职能纳入建设重点，将社区平台职能的完善和可持续发展的软硬件投资作为重点。同时，要在专业人员的培养和使用方面有所创新和突破。要在基金管理、医疗服务监管、社区公共服务提供、依法行政、公共预算与执行等方面提高经办能力。

医疗保险的管理体制改革可以通过分步实施加强社会化管理：对经济欠发达，管理能力薄弱的地区继续实行定员定编管理模式，通过公务员的管理形式，核定管理经费的方式支持管理工作。对发达地区，管理规范的地区，可以探索实施定费不定编的基金管理模式，逐步实现管理绩效与基金规模、参保人的保障水平和满意度挂钩。在发展中鼓励由人员编制限制为主的传统管理体制逐步向定预算不定编、财权跟随事权走的管理体制转变，逐步淡化定员定编的管理模式。同时积极探索委托管理的模式，允许非赢利性公共管理机构承担跨地区的医疗保险管理业务，如异地就医、境外劳务输出、外国在华人员医疗保险等。