公共财政管理制度的建立和完善，为发展社区卫生服务，进行体制、机制创新提供了契机。首先，公共财政管理制度要求各级财政对社区卫生服务承担责任。其次，公共财政管理制度要求各级财政部门、卫生行政管理部门以及社区卫生服务机构在预算管理、收入管理以及支出管理等方面适应公共财政管理的要求，在体制、机制方面有所创新。

用公共财政管理理念发展社区卫生服务
     文/关志强
社区卫生服务具有浓厚的公共属性，是维护健康不可缺少的公共产品。但近20年来，社区卫生服务体系不健全，已成为我国医疗服务体系的一个结构性弊端。这一弊端不仅导致城市卫生事业发展中，优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、不能满足群众基本卫生服务需求，还间接推动了医疗费用总体攀升。

一、2007年政府将在社区卫生服务的发展中履行公共责任
2006年，“发展社区卫生服务”作为政府提供公共服务的一项重要职能被重新重视——2月21日，国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，强调到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系，以使居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。此后，《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》《关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知》等9个配套文件也相继出台。其中，财政部、发展改革委、卫生部于2006年7月印发《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》，进一步明确了政府对社区卫生服务的补助原则、补助范围及责任划分、补助内容和方式等方面的政策措施。政府对社区卫生服务的补助范围包括：社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训等。市辖区和设区的市级政府对社区卫生服务承担主要投入责任，要按社区服务人口安排社区公共卫生服务经费，并安排基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和有关离退休人员经费。省级政府安排必要的专项转移支付资金，支持困难地区发展社区卫生服务。中央财政从2007年起安排专项转移支付资金，对中西部地区社区基本公共卫生服务分别按社区服务人口人均3元和4元给予补助。中央对中、西部地区社区卫生服务基础设施建设、基本设备配备和人员培训给予必要支持。

可以预见，2007年开始，各级财政将要履行公共责任，为社区卫生服务提供经济支撑。由此，运用怎样的公共财政管理理念，对各级财政予以社区卫生服务的投入进行管理？通过公共投入支持什么样的社区卫生服务？成为重要课题。

二、公共财政管理体制的建立为社区卫生服务带来契机
公共财政是与市场经济相适应的财政类型，指的是为市场经济提供服务的政府分配行为，是国家财政的一种具体存在形态。公共财政具有“以弥补市场失效为行为准则，为市场活动提供同质的服务，非市场营利性，法制性”的特征。

二十世纪六七十年代以来，随着公共选择等理论的兴起，人们对政府行为的看法发生了转变，人们不再轻易相信政府。在此背景下，产生了与执行相关的公共财政概念，进而形成了有特定含义的“公共财政管理”概念。尽管学者们对公共财政管理所下的定义各有不同，但是，归纳起来包括如下内涵：（1）公共财政管理的主体是公共部门；（2）公共财政管理贯穿包括计划（预算）、资源取得、分配、监督等环节在内的全过程；（3）公共财政管理是一项技术性的活动；（4）公共财政管理技术是多元的，各学科、各领域发展起来的管理、分析技术都有可能在公共财政管理中得到应用；（5）公共财政管理的目的是保证公共财政的基本职能得到最大限度的履行。公共财政管理包括：公共预算管理、公共收入管理和公共支出管理。

建国以来，我国财政管理体制主要经历了三个发展阶段，1950-1979年为计划型财政管理阶段，这一时期的基本特征是集中与计划。1980-1998年为计划型财政管理向公共财政管理过渡阶段。在这个阶段，随着我国市场经济的逐步发展，我国财政管理分级管理的格局逐渐形成，财政管理公共化程度不断提高，但是，集中与计划管理的影响依然存在。1999年至今为公共财政管理阶段。1999年以来，以建立公共财政为核心的改革在全国持续开展。一些重大改革措施相继出台，如实施公共采购制度、部门预算管理、政府收费和罚没收入上缴国库、预算外资金“收支两条线”等，公共财政管理体制逐步建立起来。
社区卫生服务应该与公众健康保障需求相适应，与社会经济发展阶段相适应，与医疗卫生服务能力相适应，与社会管理能力相适应。但以往，我们的社区卫生服务并做不到这些，相反，医疗水平低、服务利用率低等问题还成为制约其发展的瓶颈。因此，发展社区卫生服务必须实现一系列创新。而公共财政管理制度的建立和完善，为发展社区卫生服务，进行体制、机制创新提供了契机。

三、公共财政管理理念下的“社区卫生”发展创新
首先，公共财政管理制度要求各级财政对社区卫生服务承担责任。其次，公共财政管理制度要求各级财政部门、卫生行政管理部门以及社区卫生服务机构在预算管理、收入管理以及支出管理等方面适应公共财政管理的要求，在体制、机制方面有所创新。

在预算管理方面，财政部门要确定社区卫生服务的预算编制办法，明确预算编制要求，指导各级卫生行政管理部门或预算编制专业委员会按规定内容编制社区卫生服务预算。各级卫生管理部门或预算编制委员会要根据要求，在分析当地社区卫生服务供需情况的基础之上，依据当地社区卫生服务发展规划，提出年度社区卫生服务预算。社区卫生服务机构要详实记录社区卫生服务开展情况，按要求向当地卫生管理部门报告社区卫生服务供需变化。
在收入管理方面，财政部门与税务部门共同确定支撑社区卫生服务的资金来源，特别是要保证地方财政有稳定的税费来源，保证地方财政对社区卫生服务经济支持的可持续性。要按照事权和财权统一的原则建立服务型政府，根据经济发展现状，合理确定税费征收范围、税种、税率和有效征缴办法，务必保证政府对社区卫生服务的承诺具有坚实的经济基础。

在支出管理方面，财政部门要在购买服务和转移支付两个方面规章建制，通过政府采购，使社区卫生服务的提供在公平和效率上实现统一。要通过购买服务的方式，鼓励竞争。要在购买服务的操作程序中，保证公平、公正、公开，奖励诚信守约。要通过转移支付，加大对贫困地区和贫困人口的社会保障支持，使更多的人享受社会保障。要通过转移支付，针对特殊情况，提供专项资金，有针对性地利用资金补贴的方式解决特殊问题。购买服务和转移支付为卫生行政管理和社区卫生服务提出了新的课题。卫生行政管理部门在决定购买什么服务、向哪些地区和人群提供财政转移具有更大的发言权，同时，也具有更加艰巨的任务科学合理地制定选择服务的范围、服务规范和服务标准。社区卫生服务机构在获得公共支出的稳定支撑的同时，也会面临更多的提高服务效率和质量的要求。购买服务的趋势，将会要求社区卫生服务机构进入一个竞争更为激烈的环境。