由当前注重基金实际收支平衡监管向预算平衡监管的过渡;由对服务过程的支付向服务产出的支付过渡;由对基金平衡的监管向服务内容和服务质量监管过渡

未来基金监管将呈三种趋势
                          文／关志强

“十五”期间，我国医疗保险制度改革顺利实现了公费劳保医疗制度向城镇职工基本医疗保险制度的转轨。劳动和社会保障部的数据显示，截止2005年底，我国医疗保险参保人数达到1.38亿人，医疗保险基金流量达到3000亿，其中2005年医疗保险基金就收入1378亿元。按照国务院批转发布的《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要》，到“十一五”期末，我国城镇职工基本医疗保险的参保人数要达到3亿人。据此预测，到2010年，仅城镇职工医疗保险，基金流量就将超过6000亿。基金规模如此庞大，风险识别科学化、基金监管规范化、医保管理专业化已成必然要求。在此要求下，未来基金监管将出现三种转变趋势。

一、由当前注重基金实际收支平衡监管向预算平衡监管的过渡
医疗保险基金本身的性质决定其是一公共基金。通常而言，公共基金都有着确定的目标，医疗保险基金的确定目标就是——抵御疾病带来的经济风险。为此，劳动保障部门作了承诺：只要参加医疗保险，被保险人就可以享受“三个目录”范围内的待遇。这一承诺体现了权利和义务之间的平衡，但要维系这种平衡，预算平衡是前提。也就是说，医疗保险基金的征缴比例是否合理，支出是否合理，都必须经过事先测算。遗憾的是，眼下我们对于医疗保险基金的监管，还只停留于注重基金实际的收支平衡。这样一来，作为公共基金的管理，就有很大的不规范性。

例如1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗险制度的决定》（国发〔1998〕44号），将缴费办法规定为：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。这个“6+2”的缴费比例，是当年的医改领导部门按照全国在职人员与退休人员比（5:1左右）测算出来的。但随着社会经济的变化，医保基金的风险发生了明显的变化。一些地方人口老龄化问题十分严重，在四川攀枝花钢铁公司，在职和退休比甚至出现倒挂，即1个在职2个退休。这种情况下，用人单位和职工的缴费率显然该作相应调整。可“调整”该由谁来授权，该经过哪一级机构，做出何种预算？目前均不明确。在这样的地区医保基金管理风险自然要大多了。

另一个可以说明问题的例子是，2002年开始，上海市医保管理部门对医疗保险费用支付采取总额控制的办法，其主要内容是：根据上海市前一年医疗保险的筹资水平来确定当年医疗保险费用支付的总额指标；根据同级同类医院住院与门诊均次费用水平递增及服务量等因素，合理确定各医保定点医疗机构的预控指标；根据各医保定点医疗机构年度医疗保险费用支付的“总额控制”计划，按月审核支付医疗保险费用；根据各医保定点医疗机构的服务人次、均次费用等指标，年终进行考核和医疗保险费用的清算。

这一做法在运行初期，从一定程度上缓解了医疗费用增长过快的局面，但每年年底，新的“看病难”出现了。由于前三个季度医院对病人的住院、药品等一般都不进行严格限制，而第四季度“总额”已逼近医保支付的限度，为避免医保超标后“白做”，医疗机构限制参保病人住院，推诿参保病人看病等情况就层出不穷。

这实质也是预算管理不到位的问题。“有多少钱，办多少事”只是公共基金管理的初级阶段，不是严格的预算管理。没有预算平衡的总额控制甚至可以造成参保人之间享受待遇不公，造成医疗机构在提供服务的时候滥用资源，最后使得资源的效率下降或者医疗保险基金过度结余。预算管理是现在公共支出管理的一个客观要求。公共支出的重要内容，是对公共负责，即所谓公共筹资、公共决策。其结果是要求对有公共支出预算，而这个预算应该是平衡的。同时，在预算的过程中，应该有相应的程序可以遵守，应该有制定预算的主体和审批预算的主体。也就是说，下一步，医疗保险从制度建设上要以预算平衡作为收支平衡监管的依据。

二、由对服务过程的支付向服务产出的支付过渡
   “十五”期间，我国医疗保险参保人员的住院率较之非参保人员，多出了一倍。表面上看，这是一项政策普惠的结果，然而作为制度建设，我们更应关注这些住了院的参保人员是否真的都是病人？真正是病人的，所患疾病是否能治？治疗的预期结果如何？治疗与结果之间将通过怎样的方法来到达？
按照现行的管理模式，参保人员只要是住院了，医保就会为其支付相应的诊断、药品、治疗等费用。出于利益的考虑，医疗服务的提供方几乎来一个病人就能治，不管多少钱，只要治疗就能给花光，“因费施治”倾向严重。2005年发生在哈尔滨二院的550万天价医疗费案便是一个典型。可以清楚看到的是，医学科学发展到今天，有许多疾病我们还是没有办法治疗。例如肿瘤医院在各地都很火，事实上癌症尤其是很多晚期癌症仍是我们无法攻克的难题。实际上，我们应该提倡在没有明确治疗结果的情况下，医保只能对该疾病给予一个定额，而不是漫无目的地花下去。

在不改变大的筹资机制、不改变医疗服务补偿机制的情况下，我们还注意到，有些人主张拿医疗保险的钱来做体检。笔者反对这种做法，因为在没有明确什么是病人，在没有明确采取什么方式就能把“病人”变为健康人的时候，确定的“病人”越多，需要的社会资源就越多，有诱导医疗消费的嫌疑。例如，很多医疗机构通过B超检查，把很多人都诊断为脂肪肝，然后大量使用药物来治疗脂肪肝。但脂肪肝究竟是个“病”，还是“病人”的一个生理状态？医学界对此沉默不语。医疗保险基金管理要用经济的手段控制伪科学的方法普遍流行。医保管理部门需要做的就是，只对服务产出进行支付。例如对社区，医保应购买定点人群的健康水平，支付的根据应该是，定点人群的两周患病率是否在下降，住院率是否在下降，死亡率是否在下降。对于需要住院的个体，医保支付则需要看诊断和治疗的符合率等。也就是说，未来医保基金将不再单纯对服务过程进行支付，而是对服务产出进行支付，医保购买的将是参保人的健康结果。

     三、由对基金平衡的监管向服务内容和服务质量监管过渡
由支付过程向支付结果转变，对供方行为的约束必不可少。因此，未来基金监管的另一重大转变趋势是，由对基金平衡的监管向服务内容和服务质量过渡。目前医疗保险的结算方式有按服务项目付费、按人头付费、以及总额预付等。 不论何种结算方式，皆应讲究合理支付。合理支付涉及到供方，包括两个内容，一是提供的服务内容是不是合理，二是提供的服务是不是货真价实的服务。对此进行监管，显然不是说供方提供的服务，医保就必须认可。但现在很多地方，提供什么样的服务依然由医疗机构来决定，医保还是属于被动买单的状况。对于质量，医保管理部门基本没有太多的发言权。劳动保障部“十五”期间的统计数据就显示，在整个医疗保险基金的支付当中，住院病人的药品费用占48%。现在又有新的趋势，诊疗设备的花费也占到了30%。这表示医保花的钱其实跟参保人的健康结果没有太大关系，因为供方卖给医保的是药，是检验，而不是治愈率提高、院内感染率下降等健康指标。

另一方面，我们国人的传统，看了病就一定要用药，这跟医学科学发展不一致。有些人看病之后是应该用药，但有些人是不需要用药治疗的。此外，我们在使用药物的时候，对药物适应症强调很少，很多医生在临床当中甚至有意识地忽略了适应症问题，把几种完全不应该重复使用或合并使用的药放在一起使，结果带来草菅人命。美国医学研究院的林达·科恩等人合著过一本名为《孰能无错》的书，书中统计，美国每年死于医疗差错的人在10万左右。中国还没有做过此方面的大规模调查，可以推测的是，中国的问题一定远比美国严重，因为我们用药不规范，诊断不规范，治疗也不规范。这些问题仅仅靠医疗机构自律，显然解决不了。因此作为医疗服务的购买方和公共基金的管理方，在对医疗保险基金的监管中，必须控制供方的服务内容和服务质量，否则将导致基金大量浪费。