城镇居民医疗保险在选择风险汇聚的平台时面临两种选择。如果提倡以城镇职工医疗保险的管理模式为主干，就要加强主干建设;此外，社区医疗保险管理网络是居民医疗保险顺利开展的关键。

为居民医保选择最合适的风险汇聚平台
文/关志强

发展医疗保险的理论与实践基础是大数法则，即通过风险汇聚，提高每一个参保人的风险抵抗能力，在疾病风险降临时，不仅能够支付昂贵的费用，同时也能够获得及时有效地治疗。城镇职工医疗保险借助用人单位实现了城镇职工的疾病风险汇聚，通过定点管理建立起实现合理治疗和合理支付的管理体系。新型农村合作医疗借助县乡政府的行政资源和村自治力量动员组织农村居民参合，利用农村医疗卫生三级服务网络提供服务。而为千千万万个家庭和居民个人寻找适当的风险汇聚平台则是当前城镇居民基本医疗保险试点工作的当务之急。

面临两种选择

风险汇聚实际上是一个社会管理工程，城镇居民医疗保险在选择风险汇聚的平台时面临两种选择。
选择一，在城镇职工基本医疗保险的管理制度框架下，借助用人单位组织管理的机制，将职工家属作为居民医保制度扩面的重点，职工家庭成员参保以家庭为单位。这种做法在工业化程度高的国家和地区应用普遍，社会动员能力强，易于操作，管理成本低，可以通过保险管理机构和用人单位有效控制逆向选择。但是，这种做法的不足之处是总有一些家庭没有任何人就业，对于零就业家庭需要由其他医疗保险管理形式补充；另外，按社会身份建立的保障制度，难以实现广泛的公平。

选择二，成立专门的城镇居民医疗保险管理机构，通过在居民区设置办公室，按居住地实行医疗保险管理，相对独立地开展居民医疗保险的扩面工作。国内外这方面都有很多实践，新农合，日本的国民医疗保险，加拿大各省的医疗保险项目，以及美国的医疗救助计划（MEDICAID）都是由独立的经办机构在参保人的居住地履行管理职责。这样的管理体制目标明确、职责清晰、专业化程度高。但是，这样的安排管理成本高、不同人群待遇的转换衔接困难。
就中国的情况而言，以城镇职工基本医疗保险的管理模式为主干，建立社区医疗保险管理网络，大力推动家庭参保，是有效组织参保，实现制度扩面的一条捷径。

以家庭为单位参保既符合中国的传统，又具有可持续发展的基础。我国城镇人口约为5.6亿，通过职工家庭参保的方式，至少可以在“十一五”期间将保险制度扩展到4亿人口。同时，借助于社区平台建设，将其余的1.6亿城镇人口，包括零就业家庭和非正规就业人员及其家属，全部在未来的五年内纳入制度的覆盖之中。这样的制度安排，可以利用现存的组织机构、信息资源和定点服务网络，在充分利用既有资源的基础上，实现居民医疗保险的管理。

加强主干建设

如果提倡以城镇职工医疗保险的管理模式为主干，就要加强主干建设。例如，可以按医疗保险基金规模和管理参保人的数量，核定医疗保险经办费用，允许经办机构根据工作需要聘用专业人员或将部分工作外包，以此突破现在人员编制对经办工作的制约。鼓励社会为中小企业提供职工和家属参保的中介服务。

此外，社区医疗保险管理网络是居民医疗保险顺利开展的关键。城镇居民医疗保险难就难在我们对城镇居民没有行之有效的社会管理方式，这个问题在大城市尤其突出。没有社会管理网络，就无法准确核定居民的就业状态，家庭成员情况，无法保障城镇职工和居民医疗保险的统一制度、统一管理、区别待遇、高效运转。因此，管理网络建设要因地制宜。对于已经建立了社区社会保障网络化平台的地区，要重点解决信息网络建设和医疗保险协理员的配置，要保证社区社会保障平台的服务完善、运转规范、经费支持稳定、绩效考核体系健全。只有社区医疗保障平台的健康发展，居民医疗保险制度发展的可持续性才能够具有保证。但是，建立健全独立的社区社会保障网络化平台需要时日。当前，居民医疗保险制度建设的形势要求我们探索其他管理上的突破，例如，对于没有社区社会保障平台的地区，要重点建设委托管理机制，调动各方面资源参加医疗保险的管理。例如委托街道办事处或社区卫生服务中心承担居民医疗保险基线调查，居民参保动员、登记等工作。建立这样的社会化管理机制的重点是规范决策程序，明确工作流程，加强医疗保险专业指导，接受社会监督。

总之，无论怎样建设，医疗保险制度的顺利运转都依赖于医疗保障、医疗服务和社会管理的有机衔接。