集中化管理凸显更多优势;事财不分导致统筹下沉;试点方案宜明确地市统筹

统筹提升一小步  试点跨越一大步
                                 文/关志强

城镇居民医疗保险尚未尘埃落定，不少地方已先行迈开探索的步伐。然而，欣喜于居民医保能够“一石激起千层浪”的同时，笔者又不无忧心地看到，目前一些地方制定的试点方案，将居民医疗保险服务的提供责任主体，定位在了区县级政府和医疗保险经办机构。这种趋势值得高度关注。

                          集中化管理凸显更多优势
根据城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的经验，区县管理没有足够的经费保障和专业力量，也没有经办的经验。医疗保险基金过度分散，会减弱基金的抗风险能力。基金分散管理，也容易产生管理漏洞，造成不必要的经济损失和社会信任危机。例如新农合推行之初有村级统筹，也有乡级统筹，后来村级统筹运作不下去了，只好改成乡级统筹，但乡级统筹风险也不小，于是又变成县乡共管，甚至向县级统筹发展。最终，在2004年国家相关部门明文规定，新农合为县乡共管，筹资人是各地政府，管理责任在县。

在城镇职工基本医疗保险方面，劳动保障部社保中心2006年的统计数据显示，医疗保险基金出现赤字的地区中，有65%是区县统筹，而比较成功的案例则都是省、市集中化管理的结果。可见，为避免再次走弯路，现在试点城镇居民医疗保险，统筹层次至少应定在地市级。那么，相对于区县统筹，地市级统筹具体有哪些优点呢？

就公平性而言，地市级统筹实现了更大范围的共济，可避免人群之间各种保障待遇上的差异过大。也就是说，大范围统筹能够减少地域间的待遇差异。
就效率而言，医疗保险涉及到非常复杂的信息管理，人员管理，基金专业化管理。区县统筹难以负担这样的管理成本，但在地市一级，政府和经办机构因为有足够的专业能力、足够的资金保障和足够的社会动员力量，所以能够在最大限度上提高管理效率和资金使用效率。此外，统筹的地区范围大了，基金规模随之增大，医疗保险抗风险的能力也就增强。

就质量而言，医疗保险涉及到医疗服务的提供，这其中医疗服务质量的标准非常重要。而要保证医疗保险服务的质量，就必须有专业化作为后盾，这就要求需要统筹地区有相当的技术力量储备，管理者具有动员技术力量的能力。就目前来看，地市级统筹地区，拥有市一级医院，省一级医院，因此从技术储备看，地市统筹较之区县统筹更有优势。另外地市一级的管理体系也比较完备，它有管理这种专业技术人员的制度去保障质量。也就是说，统筹层次越高，管理资源和专业储备越强。

就可及性而言，在地市范围实行统筹，患者就医的选择权就有了保障。这使得医保的利益和患者的利益在可及性面前有了一致性。地市统筹同时还可以达到激励好的医疗机构提供更多医疗服务的目的。
       
                          事财不分导致统筹下沉
集中化管理既然有如此多优点，一些地方的居民医保试点为何还是出现了统筹层次下沉的现象？关键的原因是，在现行的分税制财政体制下，各级政府的财政关系变得复杂化了。 一般来说，实施城镇居民医疗保险，政府需要承担一定责任。但具体是哪一级政府的责任？目前并不明确。而居民纳税后，税收是进入到分级财政中的，财政税收支出包不包括医疗保障？目前也无明确规定。如果某地市所辖的贫困区县较多，需要给予贫困居民较多的财政补助，一旦提高统筹层次，其责任就可能转嫁到地市级政府。所谓巧妇难为无米之炊，若地市级政府没有足够的财力，对居民医保实施地市级统筹就会采取消极的态度。退一步讲，即使地市级政府有足够的财力承担责任，但由于没有任何规定表明，对居民医保的财政补助可以从税收或其他某项财政收入当中划拨，在没有法律依据的情况下，地市级政府也就未必对提高统筹层次感兴趣。很显然，事权和财权划分不清，成为实施地市级统筹的两大障碍。

与财政上事权和财权纠缠不清形成鲜明对照的是，在我国现行的政府管理体制当中，“领导责任”始终很完整。也就是说，倘若居民医保走上大量、分散的低层次统筹的道路，肯定会带来基金滥用的问题，以及管理分散导致管理成本增加、管理的安全性受到威胁等问题。只要有一个区县出了问题，按照现行体制，其上一级政府都要为之负责。这说明，并非搞区县统筹，各级政府之间的领导责任就发生分割了。因此，对上一级政府来说，与其将来出了问题要承担责任，还不如现在就把责任承担起来，把事情规范起来。

                            试点方案宜明确地市统筹
事实上，笔者的观察结果也表明，在“统筹层次越高，抗风险能力越强”的共同经验之下，国际、国内的社保统筹层次也都是趋向于向更高层次发展的。综上所述，城镇居民医疗保险试点全面铺开之前，有3个事项迫在眉睫。
   

第一，国家在制定城镇居民医疗保险试点意见时，应明确事情的责任主体是地市级以上的政府，而不要下沉到区县一级。这样各地对居民医保实行地市级统筹也就有了法律依据。

第二，在公共财政制度建设和管理实践中，要明确地市财政是推行居民医疗保险的财税主体。对于扩面过程中，老、残、穷等人群的补贴政策要由地市级政府组织落实，以地市财政为主，区县财政为辅提供补贴资金。在财税体制改革中，进一步明确财税收入中用于医疗保险的资金来源和在医疗保险支出占市县财税支出的比例。同时，借鉴国外经验，规定当下级统筹出现重大损失时，由上一级财政乃至中央财政通过转移支付弥补不足。当前，在试点中还是要进一步明确中央和省级财政在对老、残、穷人群参加医疗保险的补贴责任，探索资金流转的渠道，以及相应的管理制度和操作程序。通过这样的制度创新，理清各级政府在医疗保险制度安排上的事权和财权。
   

第三，实现一体化管理，开辟购买公益性岗位和公益性服务的途径，以调动社区资源。具体来说，居民参保更多的是利用社区平台，在这一点上，区县统筹显然更具优势。而地市级统筹要动员社区资源做这件事，过去主要通过行政命令的方式要求县、市保持一致。尽管这条途径目前是畅通的，但是要使得这条途径更具可持续性，就必须根据财政分灶吃饭的体制特点，使医疗保险市、县统一管理体系具有经济基础，解决财权上收、事权下放的体制瓶颈，保证社区资源的利用能够得到合理的补偿，避免社区资源有人使用，无人埋单。当前，可以探索通过购买公益性岗位和公益性服务的方式，使得社区资源能够被市级管理机构所使用。除此之外，还有一种方式就是地市级医保管理部门直接在社区设立派出机构，采取完全一体化的形式。不过在现行的机构、编制管理框架下，“完全一体化”需要“探索机构编制与购买服务相结合的管理模式”来保证。也即在核定机构、确定人员编制的基础之上，对经办机构的服务实行奖励性的绩效考核，使得经办机构的经费拨付与医疗保险参保人数、享受待遇人数、基金征缴拨付规模、社会满意度等服务规模和服务质量指标直接挂钩。然后加大购买服务的支出，允许经办机构通过购买公益性工作岗位的形式化解人员编制、经办能力不足的困境。