不同模式之争关键在于:政府对卫生事业的投入是“补供方”还是“补需方”?

还原健康权，补供亦或补需
作者:关志强

从2005年7月国务院发展研究中心的一个课题报告称“目前中国的医疗卫生体制改革基本上不成功”到2006年8月国家11个有关部委组成的医疗体制改革部际协调工作小组成立，不同改革思路之间的碰撞持续升温。表面上看，“模式”是争论的焦点， 但从各方就“增加公共投入”问题取得共识可以看出，不同意见的关键在于：政府未来对卫生事业的投入，该给谁？因此，“补供方”还是“补需方”才是当前之争的实质所在。

观点一：政府免费提供公共卫生，减免费提供基本医疗服务。政府直接提供公共卫生服务是二战以后世界范围内的一种共识。这种以“补供方”为主的方法，优势在于可以公平地分配服务，服务一旦免费或廉价，则可保障可及性，让更多人受益。另外补供方还有着便于组织的制度优势，在中国这样的高度集中管理的国家尤其如此。

但从效率方面看，发展医疗卫生服务，未必带来健康的结果。世界卫生组织经研究提示，影响个人健康和寿命有四大因素：生物学基础、环境因素、保健设施、行为和生活方式。其中行为与生活方式因素对健康和寿命的影响占60%。不良生活方式和有害健康的行为已成为当今危害人们健康，导致疾病及死亡的主因。在我国前三名死因中是恶性肿瘤、脑血管和心脏病，这些疾病是由生活习惯和不良卫生行为所引起的。因此，发展什么服务至为关键。

到目前为止，重治轻防仍然是补供方思路的难以切除的毒瘤。现在基层卫生服务机构还是以发展治疗服务为主。以治疗为主，带来的是更多的卫生资源浪费——服务站变小医院，小医院变综合医院，综合医院变大医院。

很多人主张，将治疗服务限制在基本医疗就可以切断供方重治轻防的倾向，因此，提供免费和低价服务很容易得到响应。但是由于确定“基本医疗”的困难，使预防为主，防治结合的理念在实践中严重受阻。从医学科学来看，病人是一个整体，什么疾病是基本，什么疾病不是基本很难界定。例如一个人患感冒是小病，但这个人由感冒并发了心肌炎，那么向其提供的治疗算不算是“基本医疗”呢？这同时还存在一个由谁来建立和管理基本医疗的问题。而一旦把这个权利交给供方，在按服务数量获得服务补偿的条件下，问诊者有病没病供方都会为其提供“基本医疗”，过度服务的现象不可避免。在按人头付费获得服务补偿的条件下，则供方会控制服务供给而导致提供不足。此外，在公权不断扩大，监管又缺乏的情况下，还容易导致腐败。如果对于确定谁能获得服务的权限不加干涉，容易出现寻租。因此，资源浪费或者提供不足是补供方思路的难以规避的制度缺陷，它的实施是以资源配置效率损失为代价的。

质量问题是补供方政策选择的严重困扰。在服务机构、人员利益得到保证的前提下，改善质量的动力下降；在垄断经营状态下，质量更是没有保证。
直接补供方还有一个问题是，减、免费服务的福利刚性，使得财政投入不断扩大，执行过程中往往出现财力不足导致公共服务提供不足。在中国目前的情况下，财力不足是客观现实，直接扶持供方，就会形成政府跟公众直接博弈的格局，政府承诺过少，不能解决实质问题，承诺过多又无法兑现，两个倾向都会引发政治危机。

观点二：采取“全民医疗保险”，即为城乡居民购买基本医疗保险，由保险机构代表参保人规避疾病风险引发的经济破产。这一观点下，通常的做法是按经济能力对需方抗疾病风险的能力进行制度安排。其优点是，由于中介机构来执行保险政策，政府不再与公众直接对抗，执政风险不复存在。与减免费服务的福利刚性相比，“保险”的灵活性比较大，从缴费到待遇都可根据社会经济情况调整。由于责、权、利划分清晰，有利于形成团结互助的和谐氛围。

公平性方面，保险主张权利和义务对应，也即缴费和待遇水平应该相对应，实现了覆盖人群内部的公平。

可及性方面，在采取起付和共付等风险控制措施时，如果没有对于经济困顿人群的相应政策安排，会严重影响弱势人群的可及性。

从效率上看，补需方最重要的原则是，要通过购买服务来实现资源效率最大化，它对重大风险防范效率是最高的。这种制度安排适应公共支出管理的发展趋势，是市场经济环境下实现公平和效率有机统一的制度安排。

质量方面，由于供方是在第三方的约束之下提供服务，资源的紧缺性要求第三方不仅要控制服务的范围、数量，还要对质量有所规范，因此质量是有保障的。但是，补偿需方的改革，主要实现方式是扩大保险的覆盖面。在防范经济风险方面效果显著，保障人的健康不是制度设计的目标。这种制度安排，需要其他制度的配套才能够在公平性和可及性方面发挥更大的效用。例如，需要政府或慈善机构帮助没有能力参加保险的人缴费参保，才能够实现更加广泛的公平；为了保证可及性，必须对弱势人群提供降低服务利用的门槛等措施。

以健康为核心，创新疾病风险防范机制。上世纪90年代后期至今，随着中国逐步向公民社会发展，政府的职能发生巨变，公民健康与经济、社会和政治发展的关系引起广泛关注。很多学者主张健康是一种权力，中华人民共和国的宪法赋予了国民在生病时获得国家帮助的权利，在以人为本、构建和谐社会的理念之下，我们把健康作为一种权利对待，可以澄清很多制度建设的误区。

从实现公平、效率、可及、质量保证制度建设的可持续性的角度来看，实现政府对公共卫生承担全部责任；由公共支出（政府财政和社会保险）为疾病风险承担主要责任、个人承担部分责任的二层架构的制度设计，可以避免很多利益冲突。

公共卫生可以促进健康，由政府承担全部责任是对公民健康权的保障。公共卫生服务是公共品，由政府负责筹资，组织、监督、乃至直接向没有服务的地区提供服务无可非议。近来，发达国家从国家安全的高度重视法定传染病的防治，在我国，可以将法定传染病和重大未知生物感染性危害的预防和治疗划归为中央政府的责任，由中央财政统一支付。为了提高人口的健康素质，维护妇女儿童的权益，中央财政可以为母婴保健承担主要支付责任。苏州市疾病预防控制中心曾经测算，按人头每人不到12元的拨付水平完全可以保证公共卫生服务的免费提供。如果我们将教育、科研和基础建设（基层机构房屋建设、改水改厕等）、设备购置等支出列入政府支出的话，人均50元，全国650亿元就可以实现公共卫生服务的全民免费覆盖。为了提高资金使用效率，扶持社区服务，公共卫生服务应该以政府采购的形式向有资质的社区服务机构购买。有多个服务机构的地区通过竞争的招标采购提供服务，没有服务的地区政府可以直接组织提供服务。
疾病风险的主要威胁是家庭破产，社会保险是防止疾病风险威胁最有效的手段。将疾病风险纳入公共支出管理的范畴，由财政预算、保险缴费承担主要支付责任（70%），个人承担部分责任（30%），可以大大提高解决看病贵问题的效率，同时，通过定点管理，建立守门人制度和双向转诊制度，可以有效缓解看病难问题。

目前我国医疗卫生总费用中有80%是医疗支出，以《2004年中国卫生总费用测算结果与卫生筹资分析》的数字为据，估计医疗支出为6000亿元，13亿人口人均支出460元。世界银行曾划定过这么一个标准：1天只能花费1美元即为贫困人口。按此计算，中国有1.5亿贫困人口。考虑到数据统计的准确率等因素，我们暂且在1.5亿的基础上上浮100%，即算中国有3亿贫困人口，那么这些人人均460元的医疗费用全部由政府承担，则政府需要为3亿人支付1380亿元。剩下的医疗支出（3970亿元）可以由具有一定经济能力的10亿人分担。全民参保情况下，按照我国医保一贯主张的“统筹负担70%，个人负担30%”的原则，个人负担可进一步降低，这其中还不包括由医保谈判砝码加重、三改并举等带来的医疗费用削减因素。

大额支出的疾病风险在千分之三左右，概率虽小，但对社会经济发展危害高。分析医疗保险的相关数据，只要全民参保，人均50元的费用，全民650亿元可以解决大额支出风险，如果财政承担大额风险支出，可以极大地缓解看病贵和因病致贫返贫问题。

综上分析，只要财政拿出2030亿元，用来帮助贫困人口参加医疗保险，用来为百姓建立大额风险支出基金，中国就可以建立起覆盖全民的社会医疗保险制度，从根本上解决疾病风险对全民的困扰，并且，在公平、效率、可及和质量得到保证的基础上，实现可持续发展。

因此，补供亦或补需的争论并不重要，重要的是体制、机制创新，使百姓真正受益。通过以上分析，我们可以推论在总量没有明显增加的情况下，通过结构调整，中国完全可以实现维护健康权益，促进健康，控制疾病风险的发展目标。