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美国医院可用的筹资管道很多元化，在负债筹资方面，有银行贷款、商业本票、银行信用状约定书、抵押贷款、公债、发行免税债券、私人债券等
医院的资金筹措(Financing)
周恬弘
一个机构若决定某一个新的投资发展计划之后，再来就是要考虑该计划的资金筹措与来源。一般来说，资金筹措可以分成两种主要的途径，一种是用净资产去筹措资金(equity financing)，对营利性的医院，可以透过发行股票，出售其股份的方式筹措资金，或者将要分配给股东的利润保留(retained earnings)做为投资的资金。对非营利医院来说，虽然不能发行股票，但可以(且必须)将经营的盈余留做发展的资金，同时，也可以透过募款取得所需要的发展资金。 另一种筹措资金的管道是负债融资(debt financing)，即透过贷款、发行债券去筹资(台湾的医院好像没有发行债券，美国许多医院或医疗体系都有发行债券来筹资)。
投资决策与资金筹措决策不仅是分开的，两者还有许多对比：
1.投资是现在拿出一笔现金，去换取未来预期的现金收入；筹资则是先取得一笔现金，日后必须连本带利计还。(即使是用机构的资金去投资发展，也要考虑这些资金的机会成本)
2.投资决策的准则是该计划净现值大于零，或者采用净现值最大的计划；资金筹措则是采用有效利率(effective interest rate, EIR)最低的方案。
3.投资分析主要的依据是损益表(收入、支出与盈余)；筹资分析则要根据资产负债表(资产、负债及净资产)，并使负债/资产的财务结构达到最佳的状态。
4.通常来说，筹资决策的风险远比投资决策的风险低，由于金融市场要比医疗服务市场容易预测，而且筹资决策较容易反转(若贷款错误的话，可以尽快将借款还清来减少损失)，投资决策通常很难逆转，影响比较久远。但这不表示筹资就没有风险，由于资金市场的信息也是有不对称的情况，我们经常无法完全掌握，此外筹资的过程的一些交易成本及约定的条件(如贷款期间、利率本身)，都会带来相关的风险。 虽然投资决策与筹资决策是分开的，但两者透过折现率(discount rate)产生关连。如果某一个投资发展计划的资金来自医院内的资金，那计算投资计划净现值的折现率就是医院的同一类计划的内部报酬率(internal rate of return)，此即医院在同一类计划的资产(机会)成本。如果该投资发展计划所需的资金是来自贷款、发行债券，则计算投资计划净现值的折现率就是该项贷款或债券的有效利率(EIR)。有些时候贷款的利息不一定等于其EIR，因为可能还有其他的附带交易成本(贷款手续费、保证金、抵押金等)含盖在内，在此情况下我们则要计算各个筹资方案的EIRs，选择EIR最低的方案做为筹资来源，再用此EIR去计算投资方案的净现值(NPV)，看NPV是否是正值，或从众多投资方案中采用NPV最大的投资方案。 在择定筹资方案时，除了比较其EIRs之外，还要考虑是否有其他限制，如果两种融资方式的EIR差不多，但是其中一个弹性较小，另一个弹性较大，比如没有限定还款期间，则我们应该选择较有弹性的方案。 美国医院可用的筹资管道很多元化，在负债筹资方面，有银行贷款、商业本票、银行信用状约定书、抵押贷款、公债、发行免税债券、私人债券等。可能是以前自己从未处理过融资管道，因此对这些名词相当陌生，且不知道台湾是否也有这些筹资管道。此外我有一种感觉，就是与台湾人相较来说，美国人民比较习惯贷款，台湾人比较会存款，尽量不要欠债，这可能是文化上的差异，反应到经营管理上面，多少也会形塑出不同的医院理财理念与方式。 对于设备投资方案，除了用医院自己的资金或借钱去购置之外，还有另一个选择，就是透过租借的方式取得该项设备。因此租借也可以视为一种融资管道，只是在思考设备租借决策时，投资与筹资这两项因素会直接相互影响。这时的决策原则，仍然应该采取投资与筹资评估分别进行，然后再将两者所计算出来的NPVs相加，根据相加之后的adjusted present value(APV)来做决定。实务上就是先以非租借方式去评估该设备投资计划的NPV，再去计算租借设备的NPV，如果租借设备的NPV是正值，表示租借方式优于其它的筹资管道，然后再将设备投资计划的NPV与租借设备的NPV相加，算出APV，若APV是正值，表示以租借的方式去取得此设备是有正面财务效益的投资。 设备租借的方式有单纯出借设备或设备加上维修，有的租约到期后设备要再归还设备公司，有的则不必归还、由医院处理或继续使用。在美国，医疗设备租借相当普遍，主要是因为有减税的诱因：对营利医院来说，租借设备的租金是免税的；对仪器设备公司来说，因为要承担该设备的折旧，可以获得少缴税金的效果，仪器公司便可以将此减税效益转换成较优惠的租金，将设备租借给非营利医院。
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