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医改争论各方都赞成发展社区卫生。但如何发展社区卫生，未有定论。从地方医改试验看，“收支两条线”与“购买服务”成为两种不同的路径选择。记者实地调查表明，无论哪种路径之选，均需政府（或卫生、或医保）部门具有精细的考核制度设计能力。同时，每种模式如要推广，都需要具备政府监管能力与地方财力等条件。
杭州试验社区卫生“收支两条线” 21世纪经济报道 2007-12-21 11:05:05 http://www.nanfangdaily.com.cn/jj/20071221/zj/200712210025.asp 地方医改试点观察之二 本报记者 王世玲 浙江、江苏报道 ·编者按· 国家新医改方案渐行渐近。 在这一方案酝酿完善过程中，各地对医改也在主动探索。 12月6日－10日，有关部委组团赴地方调查医改情况，力图掌握公共财政投入医疗卫生领域的情况及效率，并总结地方医改经验。本报记者亦到试点进行调查。 医改争论各方都赞成发展社区卫生。但如何发展社区卫生，未有定论。从地方医改试验看，“收支两条线”与“购买服务”成为两种不同的路径选择。 “收支两条线”思路为：医疗机构的收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨，收支互不交叉，以彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益关联。以此破解“过度医疗”。 “购买服务”模式是：公共财政或医保基金代表大众和患者，采取一系列缜密设计的考核指标，去“购买”社区卫生机构所提供的服务，但不关心该机构收支情况。 社区卫生建设路径事关重大。一则关系到财政投入的方式，二则关系到更高层医疗机构如二级、三级医疗机构的补偿机制。 记者实地调查表明，无论哪种路径之选，均需政府（或卫生、或医保）部门具有精细的考核制度设计能力。同时，每种模式如要推广，都需要具备政府监管能力与地方财力等条件。 “现在凭医学诊断开药，不需要为多收入而违心多开药。”12月6日，杭州市下城区潮鸣社区卫生服务中心主治医师李道婷轻舒一口气。 李道婷工作的社区卫生服务中心进行了“收支两条线”的创新试验。由于工作人员工资待遇和运行经费都由政府财政保障，“医院就不再逼着医生们多开药房了。”因此，李道婷和同仁们感觉“良心好受多了。” 杭州下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心是全国7个“收支两条线”试点之一。从2006年开始试行该政策后，先后有前卫生部部长高强等卫生部门各级官员前来调研。2007年5月，国家发改委主任、医改领导小组组长马凯也率队考察。 “收支两条线”作为割断医疗机构收入与支出利益链条的手段，被卫生行政部门看作是破解以药养医的有效办法。在实践中也面临着诸多挑战，如财力是否足够？如何设定支出部分考核评价指标？如何避免吃大锅饭？ 在探索“收支两条线”方面，杭州走在前面。2006年3月，杭州下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心试点。2007年，杭州市在每个市区选定一个社区卫生机构作为试点（13家）。在2008年，杭州拟在全市区范围内（45家社区卫生机构）推广。 杭州“收支两条线”究竟运行如何？ 收与支分离 “现在不操心创收，工资都有一定保障。”长庆潮鸣社区服务中心主任（即院长）朱月伟表示。 朱月伟“掌舵”长庆潮鸣社区服务中心，该中心前身是一家颇有规模的社区医院，能够提供基本医疗服务。尽管之前，该医院能赢利，但朱表示“在大医院的夹缝中生存，保障职工收入面临压力。” 因此，该医院欣然接过了“收支两条线”试点的牌子。这块牌子的核心内容是：收支分离。 具体办法是：社区卫生服务中心的职工工资、津贴、奖金等参照上一年原有的标准测算并核定财务预算（中心职工年收入以2004年和2005年为基数，增长幅度年均不超过±8.00％）；住房公积金、养老、医疗、工伤和失业等社会保险金和福利由政府财政承担；工作经费、业务用房和基本设备等由政府安排，并纳入政府财政预算。 而社区服务中心的业务收入和其他收入全部上缴区财政专户，实行收支两条线管理。 “从补偿机制上切断了由于政府投入不足所导致的诱导需求、过度医疗等趋利行为。”一位当地人士分析。 “用药、治疗方法一样，和在大医院相比，费用少了一半。”杭州下城区居民蒋女士表示，由于潮鸣社区服务中心医疗费用比大医院低，因而她把82岁患有多种慢性病的母亲转到了社区服务中心治疗。 当地数据统计显示，试点后，潮鸣社区卫生服务中心的门诊人次同期增长，但均次费用同比下降。同时，机构业务收入过快增长趋势得到有效控制。 如2006年中心门诊人次达280953人次，比2005年同比增长率为14.84％，但门诊人均次费用却从上一年的105.03元／人均，下降到88.02元／人均，同比下降16.20％。 更重要的数据显示，实行“收支两条线”后，减轻了患者医疗费用支出。 如一年来，该中心收支利润减少136万元，按社区卫生机构30.00％的毛利率测算，中心实际减轻患者医疗费用支出约400万余元。而2006年区财政实际对中心增加财政投入100万元，就使中心保持了基本收支平衡。 “财政多投入100万元，实际可以减少300万元的不合理医疗收入。”朱称。 尽管破除了医疗机构“业务收入与个人报酬挂钩”做法，但必须摸索出一套新的、与之配套的考核分配机制。不然，“吃大锅饭”、医务工作缺乏积极性的前景可以预期。 长庆潮鸣社区卫生服务中心重新设立了绩效考核的分配激励机制——所有人员实行档案工资与绩效工资分轨制。绩效工资起到“激励作用”，考核标准为，根据服务的质量和有效工作时间、居民满意度及均次费用控制等指标确定。 “医院定期去社区调查居民满意度，其结果直接和我们的奖金挂钩。”李道婷还表示，这种考核机制带来另一个结果是，引导医务人员多做社区健康教育、预防保健等公共卫生服务，包括慢性病康复。 这样，李道婷和同事们“破天荒”地把印有自己照片和24小时开通的小灵通电话的联系卡送到居民手中，并为他们建立了健康档案。 “以前收入只跟开药挂钩，现在入户做健康教育，慢性病检查等公共卫生都算工作量。”李称，他们不再紧盯着“开药方”了。她和同事们一样，把精力放在了“包片”社区的居民医疗、保健、预防和康复等工作上。 财力考验与考核设计 尽管从宏观（统计数据）和微观（院长医生态度）来看，杭州试验“收支两条线”都已取得了部分成效。然而，其继续推进仍面临诸多挑战。 “政府财政投入要具有持久性。”朱自伟最关心财政投入今后能否如期到位。这对地方财政决策者们将是个考验。 目前杭州市开展“收支两条线”的社区卫生机构，获得的财政补助，均以区财政为主，省市财政补助为辅。尽管杭州市是浙江经济实力强市之一，但各区财政能力也存在不平衡，如萧山区财政收入约100亿，而杭州市财力相对薄弱的区仅为十几亿。 “财政力量薄弱的区，负担起区域范围内所有社区医疗机构的财政补助，是个不小的考验。”一位熟悉杭州当地财政情况人士分析。 “如果全部承担，市财政也会有压力。”杭州市财政局社会保障处官员吕长兴表示。 据吕长兴介绍，市财政给每个“收支两条线”试点财政补助约20万元，基本上按专项建设项目拨付。包括上述投入，2007年杭州市市财政投入到“社区卫生”（包括基础建设、公共卫生服务支出）领域的总资金约为2000万元。 “2008年全市社区卫生机构实行收支两条线，市财政投入肯定大于2000万，压力不小。”吕长兴称。 除财政压力，如何核定“支出”部分？考核评价指标是否完善？这些仍是亟待解决的问题。 北京大学教授、医改专家顾昕指出，“医疗机构固然没有任何动力多收费。但是，它也没有动力为大家多提供服务，导致大家倾向于少服务。” 北京大学中国药物经济研究中心主任刘国恩也观察到了：“基本医疗的职能。初衷是想切断医生和医院经济效益的经济联系，但从现实看，和初衷背道而驰，社区卫生机构恰恰丧失了提供基本医疗的动力。” 同时，顾昕更担心，政府为社区医疗机构设定的种种“考核办法”，是否能够充分反映居民需求。“指标体系再多也是有限的，有时候还只能是一刀切或者几刀切的。” 此外还有更重要的一个技术难题，政府部门如何科学核定社区卫生机构“支出”部分？ 杭州在2006年规划，要在2007年对市级医院进行收支两条线的调研，并择机实施。但到目前为止，一直未能实施。 “大医院资产量大，很难核定支出部分，亦难建立全面的考核指标。”吕表示。 除上述财力压力、技术难题，全面推广“收支两条线”还面临着一个逻辑难点。即对私立的社区卫生服务机构或中心，如何进行“收入上缴财政”？ 鉴于此，明年杭州市全市区实行“收支两条线”的计划中，就没有把“萧山区”纳入其中。因为，萧山区很多社区卫生服务机构已经转制为私人产权。 “这造成公立与私立社区医疗机构的不公平，不利于竞争。”上述当地人士分析。
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