医疗卫生体制改革本身是一个关注民生的问题，在座每一位都身在其中、感受其中，我们大家不断的努力，不断的探索，就会使这件事情做的更好

如果要把所谓安徽模式、子长模式为榜样、为经验向全国推广，推广到县级公立医院，尤其要推广到大城市公立医院去，我觉得解决看病难和看病贵的问题，至少在下一个五年或者再往前推五年的话都是很难实现的

搜狐-长策医改论坛嘉宾发言和问答实录

时间：2011年12月20日14：00

主持人：

关志强，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心副主任

嘉 宾：（按拼音顺序排）

顾 昕，长策智库首席社会政策专家，北京大学政府管理学院教授

刘国恩，长策智库高级研究员，北大光华管理学院教授

余 晖，长策智库总裁，中国社科院工业经济研究所研究员

朱恒鹏，长策智库高级研究员，中国社科院经济研究所研究员

关志强：

今天我们请几位专家，回顾过去、展望未来。特别是这几位专家都参加了咱们近三年来医改核心问题的讨论，也参加了政府关于政策上具体的调研，他们在前一段时间工作当中，深入到各个方面，参与了一些内部的讨论。

大家作为专家, 我希望更多的关注是理想、理性。我们政府在做决策的时候，肯定到要考虑到现实，要考虑到可行性，希望各位能够给未来的医疗改革发展提出一个更加理性的判断，使得我们在向前迈进的时候，能够知道我们的方向在哪里。

医疗卫生体制改革本身是一个关注民生的问题，在座每一位都身在其中、感受其中，我们大家不断的努力，不断的探索，就会使这件事情做的更好。

顾昕：药价虚高的根源在于政府管制不当

　　我们也交流了一下，医改的事牵扯面比较多，那说什么呢？先找一个切入点。

　　我们现在所有人都关心所谓药价虚高问题，我们都知道药价太高了，高的离谱。前一阵子中央电视台报道，有一个姓张的北京伙计到山东出差，得了病在那边的一个诊所治疗，一共用了三支克林霉素磷酸脂，每支三块钱，一共花了十块钱左右，同样的药他在北京用却是一支12.65元，事实上克林霉素磷酸脂出厂价只有六毛钱，后来中央电视台报道出来了，估计大家也看到这个报道，足见药价虚高实在是严重。

　　第一件事，药价虚高是普遍现象，不是个别现象，也不是中间有了什么人违了什么规，更不是药企乱来，要知道人家也就6毛钱的出厂价，并没赚多少钱。由这件事也让我们回想起来去年所谓的“芦笋片事件”，芦笋片是化疗辅助用药，患者用不用其实无关紧要，最多也就是减少一点身体的痛苦，少犯恶心。而今天曝光的药是普药，得普通的病就得用这些药。现在又有事了，有一个前高管白卫星，他办了一个网站，把很多药的市场价或者批发价发布出来，批发价跟你批的量和批的地方有关，价钱不一样，不管怎么着他把网站做出来，并且已经把药价都亮了出来，我们会发现公布的价格跟公立医院卖的价格差很多。事实上，政府规定公立医院采购药品只能以中标价采购（少数例外，比如说外资、外国进口药），公立医院绝大多数药品需要通过政府集中招标，进货的发票上面价格是中标价，医院最高只能加价15%，得到最后的药品价格。他把网站建了起来，这下就热闹了，很多地方中标价和最后采购价差距是政府规定的，中标价本身就挺高的，中央电视台一报道出来，把这个问题就归结于中标价虚高上了。

上次“芦笋片事件”暴露地问题最后归结于医院相关人员吃回扣，这次也提到吃回扣这件事。其实强调吃回扣这件事是在模糊焦点，去年“芦笋片事件”中，政府调查解释说药价虚高是由于少数人吃了回扣才把药价抬高了，因此医院的一个副主任被抓起来了，据说他累积吃了4万块钱回扣，这主儿够笨的，吃回扣才吃了4万，他也好意思吃。去年发生这个事时，对于所有长沙看病就医的患者而言，药价虚高不仅是湘雅二院，当地几乎所有公立医院药价都是这样的。湘雅二院是被曝光了，所以才抓这么一个人，敲山震虎，而其他院药价同样这么高医院里，相关人员到底吃没吃回扣呢，没人清楚。今天在座媒体挺多的，我们的媒体同仁为什么不事后追踪这个事情？湘雅二院这个人吃了4万块钱回扣抓起来，而长沙市所有公立医院卖的芦笋片都是213块钱，这些医院里谁在拿回扣呢？在我看来，问题的本质并不在于所谓吃不吃回扣。

　　今年报道出来这事儿，有人解释说是中标价虚高，某些地方政府管招标的人太差劲了，枉顾老百姓的利益，愣让药价虚高。报道出来第二天、第三天、第四天各路媒体杀奔各省招标办，招标办的工作人员也反复查中央电视台列出来那几种药，这些药的价格要是没电视上公布的高，那就高兴坏了，咱们省过去了。要是万一高了，他们就辩解找到理由，有些省份的招标办官员接受采访时就说，中标价虚高这事儿压根儿不赖我们，评标的是专家，而专家又是随机选的，并且专家都是来自各医院的，这些医院为什么不找那些“为国为民”的好医生做评标专家？

　　前一阵子报道基调就是以上这些内容，中央电视台后来在那个报道的第二、第三天请医改办的孙志刚主任出来谈这个事，他说的很简单，也将药价虚高的原因归结为某些地方政府的个别行为，有九个省市地方政府招标有问题，中标价虚高，药厂6毛钱的出厂价，在这些省中标价却是11块钱。孙主任因此说现行的招标制度应该改革了，我们要推进制度创新。我们刘教授是医改办聘请的专家顾问，待会儿请他对这个案例也解读解读，我先说我的解读。国家医改办说了，要做好医改工作，必须推进基本药物制度，而推进基药制度又必须把集中招标做好，目前九个省市招标工作不到位，就出现了出厂价6毛，中标价11块钱、12块钱这样的现象。招标改革的省中，克林霉素磷酸脂在山东省中标价是7块钱，在山西是6毛7，在河南是6毛8。这个药出厂价6毛，山东7块钱中标，药品零差率最后零售价就是7块钱，为什么需要用这种药的山东的倒霉患者要一支花7块钱？为什么姓张的这位先生用的却是3块钱一支？既然基本药物制度覆盖全国公立基层的医疗机构，那么张先生在济南为什么不找公立社区服务中心用七块钱一支的药，而是到诊所整一个3块多钱的？这说明什么问题？请各位记者采访一下好不好，拜托你们了。

　　第二件事，我想问两个问题，第一个，有哪家物流公司或医药商业企业可以只用1毛钱，就把某种药从药厂配送到沂蒙山区，请各位去采访一下，把这样的企业找出来，这样企业是真正的“感动中国”的第一位。当然，我们都知道“感动中国”评来评去尽是瞎掰，那个咱们不说。第二个，请问哪家企业可以把某种药从药厂买出来，花7块钱送到山西太行山区，或者用8分钱送到河南桐柏山区。所以说这个问题症结并不在于所谓中标价高与低，即便中标价低了又怎样，姓张的患者是在济南，还没有在沂蒙山区，他不照样吃不上所谓全覆盖的基本药物？零差率全覆盖了吗？他吃到了吗？。我们不禁要问，那到底问题的症结在哪里？我们又有很多人把症结归咎为医院，有的人归咎为药企、流通环节或地方政府。我认为事实并非如此，问题的根源在于政府制定的招标采购制度的游戏规则，这个规则告诉所有医院，你们只能加价15%，在此前提下，为了获得更多利润，还有哪家医院愿意购买低价药，公立医院肯定都愿意进11块钱的克林霉素磷酸脂，进3块钱医院是脑残。大家试想一下，如果政府规定我们的餐馆卖啤酒只能加价15%，最后发生的结果是什么？现在政府没有做这个规定，所以我们餐馆里，同样的啤酒什么价格都有，比方说燕京啤酒一般餐馆3、4块钱，好的餐馆30、40块钱，加价最少是300%，燕京啤酒进货价也就1块钱，政府规定加价15%，必然出现两种可能性：

　　第一种可能性，所有餐馆不卖燕京啤酒，1块钱加价15%是1.15元，他卖进口啤酒，那玩意就贵了得30、40块钱，小餐馆卖这些东西，老百姓再喝不起啤酒了。

　　第二种可能性，请燕京啤酒开发商把价格弄成3块钱，可以卖3.45元，回头这块儿利润不能让批发商独赚了，差价2块钱要请批发商给我餐馆回扣。当然政府也可以说禁止你回扣，禁止回扣我也不是没办法，我可以告诉批发商别给我回扣了，炒锅给我捐献一个，金龙鱼的油给我捐献一批、空调捐献一个、所有员工培训怎么去炒鲍鱼丝也由你批发商来出钱培训。就是这么一个故事，只要政府这么规定，餐馆一定会发生这样荒谬的事情。如果把燕京啤酒换成一种药，把炒锅变成CT，结果依然成立。我之前参加过无数次培训，没有一次是公立医院自己负责出钱的。

我们公立医院出现药价虚高原因也很简单，政府管了一件闲事，这件事压根儿没有必要管，逼着公立医院只能加价15%，等于把所有公立医院都毁了，药企也恶心了，被迫把药价弄高，最后“被慈善”。最后受损的还是咱们老百姓，明明可以喝3块钱燕京啤酒，最后被迫喝30块钱进口啤酒。改革的关键还是在于政府改革，在药价虚高问题上，政府解除管制就可以了。政府要管什么呢？政府把那种药设定一种天花板价就行了，没有必要再管人家加价多少，如果你碰巧觉得天花板高了，你降点就完了。所以我们所提出的正如关总说的，我们要给出一定的方向。关总说我们学者是注重理想，当然注重理想了，同时我们也要理性，当然是理性，我在讲道理，而且我这个道理我相信是个人都能听明白。此外，我们同时也非常关注现实，确切的说，我们是“贼”关注现实，现实情形怎么回事我们知道一清二楚。现实情形就是政府规定只能加价15%，那种情况下医院医生哪怕再爱国爱民，他也得养儿女吧。所以在这种情况下，我们提出的改革建议也非常清楚，立足现实把刚才道理说清楚，刚才讨论的那件事根源就在于政府管制不当。

　　改革应该如何进行呢？我认为应该提出一套这样的改革政策。第一个政策，政府以后可以规定所有的公立医院卖的药的价格等于各省中标价，这个效果和搞药品零差率一模一样。药品零差率中标价不准加15%，加成是0，我们这个政策建议也一样；第二个政策，跟药品零差率政策不一样，第二句话应该是政府告诉所有公立医院，你们可以自主采购、自主加价，但是加价的最高就是刚才说各省级的中标价，我们俗称“吊顶价”。“天花板价”是发改委定的全国零售价，吊顶价比天花板还要低。我就这么两个政策组合，政府一方面把最高的限价从“天花板”变成“吊顶”，另一方面告诉医院自主采购、自主加价。这套政策客观效果是，第一个，所有医院所有的药品从现在价格水平下降13%（奔上走是15%，现在降了13%）；第二个，不需要国家财政出一分钱；第三个，也没必要弄一堆人搞零差率，收支差额再给人家补，医院将会自动跟药企砍价，3块钱批发价他就会用了，他不会再接受11块钱批发价。现在规定最高只能卖11块钱，中标价不管是不是11块钱，所有医院都可以最高卖11块钱，而且告诉医院可以自己采购，不管是哪家医院他们一定想法采购3块钱更便宜的那种药，说不定还能找到2块钱的。无论怎么找，这种政策下的差价都比现在所谓从11块钱变成12.65元好得多，这样医院有很大的积极性，积极性不会损害，病人权益也得到保证，吃的药比现在便宜了13%，对大家都有好处。

　　这样改革唯一对某些人没有好处，哪些人呢？就是那些企图没事想管着别人的人。北京大学另外一个教授说，她说应该这么改，即政府要对公立医院实行全方位、全环节、全天后的管理，想要一堆人来干这个活。她这个建议甚至得到了相当一部分人非常赞成，我想请刘教授评论这样的建议，他的评论更到位，因为他是经济学家，他评论非常具有学术性，我只能说俗话。我相信我是理性的，我是用俗话化讲道理，刘教授用学术的、技术性的话来给大家分条缕析。对于信奉政府全面管理的那些人，我提出那些道理会让他们很不爽的。

刘国恩：公立医院改革的最大障碍是医院人员激励不够

再次感谢长策智库的邀请，组织这么一个重要的活动。今天是12月20号，离2011年结束还有10天，我们在这儿聚集在一起，回顾2011年国家医改，展望未来很有意义，我估计这可能是我们几个人坐在一起在2011年的最后一次会议，的确很有意义。

顾昕教授比较谦虚，他说他讲的是草根性的俗话，我讲技术性的方面，其实不然，他对技术方面的了解还是很有水平的，只是他表达方式有多样性，分时间地点。我现在也不能够在这里谈太多技术性的东西，那样真的就是正如志强说的，离理想越来越近，而离现实越来越远了。

因为我们几个人事前有一点关于主题的分工，在内容上并没有沟通过，只是说在谈的主题上稍微有一个侧重点。顾昕教授谈了价格机制，特别药物价格机制方面很多见解，我基本上认同。我在这里谈一下公立医院改革和多元办医方面的建议和展望。

前一段时间参与了国务院医改办“十二五”医改规划的一些工作，主要是关于公立医院改革，特别是社会办医、分级诊疗背景材料的建议，所以有一些思考跟大家谈一下，但这不代表国务院医改办，人家用多少、用什么我也不清楚，我这里跟大家分享一下就我自己的理解所能够看到的一些问题和未来展望。

不管是从过去三年来看，还是从今年2011年的变化来看，公立医院作为五项重点改革之一，确实要比其他四项重点改革的步子慢一些，虽然这并非大家愿意看到的，但我个人以为它在预期之中。因为在近期五项改革中，也只有公立医院改革要触及体制本身，其他四个方面包括基本医疗保险、公共卫生服务、基层卫生体系建设、基本药物政策等等，都不是一定要触及深层次的体制问题，而公立医院改革则很难绕开这些复杂问题，所以其难度大可以想像。

公立医院改革为什么步子缓慢？从2012年开始的下一个五年规划大概有什么样的思路？该做什么、能做什么？

第一个，我希望澄清大家说了很久的一个关键问题：公立医院改革的目的是什么？这个问题我们虽然讨论很久了，但是我们并没有达成一个高度的共识。有人说公立医院改革的目的是维护公益性，我不以为有必要去讨论或否定这个概念，但这个概念对公立医院改革本身并没有太多的指导意义。为什么这么说呢？作为经济学家，我以为公立医院改革的核心目的在于解决中国医疗服务供不应求的问题。从中国的现实来看，我们的总需求远远超过总的医疗服务供应，供不应求的缺口很大，这是一个不争的事实，否则也就不存在所谓看病难问题了。因此，公立医院改革的核心目的一定是解决供需缺口问题。如果我们认同这个核心目的，那么公立医院改革的目标也就很清楚了：提高公立医院服务的供应能力。针对供需缺口问题，需求方面公立医院决定不了多少，需求在很大程度取决于老百姓的需要和购买能力，这当然也取决于医疗保障制度的作用。公立医院能够起决定性影响的一定是供应能力的提高。

如果我们清楚公立医院改革的真正目标是提高供应服务能力，那么具体来说服务能力的提高只能有这么几个方面：第一个是扩展服务平台，使患者等待的时间少一些，等待区域大一些，排队时间短一些。第二，在给定服务平台的条件下，服务流程要改进缩短，也即提高服务效率。中国公立医院最典型的特色就是每做一个单项服务事先交费，再做下一个服务，这可能是全世界罕见的服务流程了。为什么不能简缩为一次性交费，有人担心说中国百姓不讲诚信，看完了会跑掉。全世界70多亿人，别人都可以做到看完了一次性交费，唯有中国13亿人就这么不听话？很难想象！第三，结构调整。我们今天看到在大多公立医院里面，尤其是大型公立医院，随机抽100人看病挂号的人，估计有50到60人都没有严重到非去那儿不可，为什么？如果我们能够通过制度安排，把这部分人引导到更适合的地方就医，而把诸如协和、301这些顶级医院的床位平台腾出来让给真正需要的疑难重症患者，我们的综合服务供应能力也能因此提高。我以上指出了三个方面来提高公立医院的服务能力：一个是服务平台的扩展、一个是流程效率的提高、一个是就医结构的优化。

怎么来实现这些目标呢？刚才我提到在暑期花了不少精力去调研、分析相关问题，之后给国务院医改办提了一些相关建议。这些建议基本上和国务院医改领导小组组长李克强副总理的八个字表述是一致的：“内增活力，外加推力”，我觉得这个表述很准确，这应该是公立医院改革的重要原则。我再补充一个措施就是分级诊疗。下面我分别就这三个方面作个讨论。

先说“内增活力”，就是要通过公立医院的内部机制的调整，激发公立医院医务人员的积极性和动力。我自己的理解是，要让公立医院的活力激发出来，必须转换公立医院人员的角色。我们有200多万公立医院医务人员，其角色基本都是行政单位人，他们怎么来怎么去，并非现代劳动力市场供需双方自愿选择的结果，而是“被调动”的，自上而下的，其行政化的特色和单位人角色根深蒂固。如何转换其角色？最重要的莫过于从行政化的单位人向职业化的社会人转变，从单向的被人调动到双向的自愿选择，不管是院长、科室主任还是医生护士都应该通过改革拥有越来越多这样的自愿选择机会，以及面向全社会的服务平台，这是最重要的一个机制。从被调动到自主选择权，对个人发展的意义无疑是深远的，也是社会的重大进步。当然，选择权与责任是对等的，自愿选择的结果也意味着个人对自己的行为和工作绩效的负责，也就是说我们希望通过机制调整，能够使公立医院人员的责权与其工作绩效密切联系起来，形成一个真正意义上的良性机制，优胜劣汰，奖惩分明，使每个人有能力、有动力对自己的结果负责。

顾昕教授刚才讲公立医院的招标采购问题，行政限制的15%价格加成使人们的行为扭曲，是造成药价虚高和大处方现象的根源之一。事实上，在现行公立医院责权与绩效关系模糊不清的体制下，人们又有何动力要去进行理性的价格谈判和资源管理呢？对很多顶级医院而言，现在一年下来留的几个亿还不知道怎么花出去，更高的效率意味着更多的结余，更多的结余不就意味着更多的纠结吗？这就是我们现行公立医院制度诸多怪象的根源所在，其实质就是责权和绩效分配的关系不清，阻碍了人们活力和激励的发挥。所以我认为，如果我们继续强化公立医院公益性这个特点的话，只会给现行体制的改革增加桎梏，使本来就缺乏活力的公立医院状态，因为公益性和行政化的导向，而变得进一步低效，缺乏成本意识，造成更大的资源浪费。所以我希望关于“内增活力”这个原则能够引起我们政府有关部门的高度重视，并认真落实到公立医院的改革实践中去，少些从意识形态、形而上学的角度去纠缠抽象的公益性的问题，多想、多做一些务实的机制创新，说到底，只有增加了医务人员的活力，提高了服务的能力、效率，才可能更好的满足人民不断增长的医疗服务需求。

第二个是“外加推力”。这个不言而喻，所谓外加推力就是在体制外引入社会力量，作为另外一只手，同时推进公立医院的改革发展。社会力量要进入公立医院这个领域，存在两个重要条件：一个是准入条件，一个是发展条件。关于准入和发展的诸多问题，我今天不做多的阐述，因为在2010年12月份国务院下发的58号文已经讲得很清楚系统了，现在主要是如何更好落实58号文的问题。我这里想要强调的一点是，在如何理解“外加推力”这个关健词的时候，人们往往会犯一个形而上学的错误：根据58号文，鼓励社会力量办医没问题，但又仍旧要在现行的区域卫生规划前提下来做布局调控。区域卫生规划在中国搞了几十年，是计划经济时代政府配置资源的典型手段。所谓区域卫生规划就是政府根据每个地方、每个城市的人口分布计划出来的医疗卫生资源指标，从而决定各地人均该配备多少医院、诊所、设备、医生、护士等等。如果根据传统区域卫生规划的原则来引入社会力量，比如说北京市中心区域这个需求巨大的医疗市场，根据现行区域卫生规划指标，可能早已被完全配备了，自然不能再鼓励社会力量到这里来，因此可以“光明正大”地婉拒门外。那民营的社会办医去哪里呢？自然是位置边远、市场狭小的地方，或者专科、特色服务等等，总之就是还没有被政府区域卫生规划光顾好的地方。试想，如果基于政府财政实力的公立医院都没有发展好的地方，民营社会力量能去吗，去了能生存吗，多半是“有去无回”！我们鼓励社会力量办医，自然希望他们的发展是健康、顺利、可持续的，这样他们受益，民众受益，政府也受益，因为只有这样政府只手才可能腾出来光顾边远、薄弱的市场环节。

因此如果一定要坚持区域卫生规划的指导，那么这需要我们从新诠释它，使其与时俱进，从根本上调整公立和民营机构的配置关系，其基本原则应该是公立医院要在服务市场“让位”和“补位”，哪儿容易哪儿让，哪儿困难哪儿上，而不是相反。在这点上，我以为市场经济的先哲们留给了我们很多真正该学习借鉴的思想财富。记得现代市场经济理论的鼻祖亚当斯密在其《国富论》里就是这么论述的：凡是市场力量能够胜任的地方，尽量留给市场力量；政府力量仅做哪些社会所需而市场回报低、市场力量无法持续的地方。如果我们能够把200多年前斯密的话应用到今天中国的区域卫生规划，政府做什么、市场做什么，一目了然，并践行到卫生资源的配置过程，我想中国医疗服务的能力和效率的提高就不难了。

以北京为例，新的区域卫生规划思想就该是政府力量从市场需求强劲、规模庞大、市场回报高的地方逐步让位给社会力量。政府力量负责大兴等远郊的市场服务，哪里社会力量难以发挥作用，哪里就由政府力量去兜底。所以我们理解58号文不能仅仅停留在允许、欢迎、鼓励社会力量这些大原则上，而应该进一步思考引导社会力量到哪里去的问题。为什么政府力量和社会力量应该这样布局？因为政府力量是公共资源，理应取之于民，用之于民；社会力量是非政府的个体资源，必要的投资回报既是其权益所求，也是可持续发展的条件，没有理由、也没有能力要赔本服务。总之，政府力量的定位应该是为民让位和补位，而不是与民争位，这是正确落实“外加推力”原则推进公立医院改革的要点。

第三个是分级诊疗，这是我刚才说的结构优化部分。大家知道，中国当前就医模式的一个普遍现象是大病小病往高端医院扎堆。我相信在座的各位包括我自己感冒发烧都去过大医院，也去过小的机构，但是比较少见。为什么在中国会形成这种常态但极不合理就医模式？很明显这有两个主要原因：第一个是我们无知，小病可以在社区治，我们无知跑到大医院。第二个是我们有知，但因为其他原因仍然还跑大医院。无知一定是少数人，可能有，但不会太多。大多数情况是在人们有理智、有条件情况下，还跑协和、301医院找朋友、找关系看普通病。后者是主要现象，其实原因是社区条件不可信、太差，因此中国就医模式的优化一定是要把优质资源从上往下引导。

这个当然不是新问题，以前也一直在采取措施解决，包括大医院对小医院的机构帮扶任务，医生个人职称晋升的基层锻炼要求等各种行政手段，但是多年以来情形依旧，优质资源配置仍然是倒金字塔，效果非常有限。为什么？北京大学人民医院院长王杉曾告诉我，行政手段派下去的医生基本是短期行为，大多情况还因专业不对口、条件不配套而使不上劲，心不落地，甚至成为下面接收单位的负担。总之，依靠行政手段进行优质资源从上往下的调整非常困难，效果很有限。我们现在要做的是如何通过非行政手段把优质资源引导到基层，特别是医务人员如何从三级医院到社区从事多点执业。过去中国一直实施的是医生在一个机构的单点执业，“人往高处走、水往低处流”的自然选择过程，必然导致优质资源集中分布在上游医院。多点执业就是要解放医生，让医疗机构不能把医生当成独有财产控制起来。我们三年前提出这个问题时受到很多人的质疑和反对，尤其是大医院的院长们反对的理由最多。有趣的是，同样的院长到期该换届了时，就改口说想通这个问题了，要支持多点执业。我估计多半不是突然想通了，而是因为角色转换了，看问题自然就不同了。另外再补充一点，医生多点执业并不是“点对点”的关系，不是要把协和的专家转到社区去看病，那样当然更糟，没有任何意义。多点执业就是要在基层建立以专家名医为旗帜的社区医疗团队，通过他们把大量常见病、多发病、慢病管理的患者留在基层处置，同时把真正的重危病人选送到三级医院治疗。因此，建立以多点执业为基础的内在联动机制，专家名医的医疗团队在社区进行首诊和分诊，才可能形成分级诊疗、双向转诊所需的条件和动力。因此，多点执业不是点对点的关系，而是点对面的关系，是一个人与一个团队的内在一体关系，与过去的行政派遣具有本质的不同。其实，这在中国以外的大多数国家是常见的服务模式，并非创新之举，走出国门去看一看就会一目了然。

我希望今天这个研讨会能够传达一些重要信息，特别是公立医院院长和各级领导们能够转变其角色，站在社会的视角来看待中国医改问题，包括多点执业等改革措施的重要意义。当然角色的转变要靠自我进行是困难的，所以我们这里讲“内增活力”就是要通过机制变革来促进这种角色的转变。简言之，如果我们能够落实“内增活力、外加推力、分级诊疗”这些措施，在基层处理常见病和慢病管理，广大社区病人既省时间、又省费用，重症病人到大医院又少了拥挤，多方受益何乐而不为呢？对医生们而言，其服务平台从一个机构扩大到面向全社会执业，无论对专业发展、还是业务收入都应该大有益处，同时也会更好地促进广大医生队伍的发展壮大。

关志强：大家知道我们公立医院实际上集中了大部分医疗卫生方面的资源，就中国情况来看，刚才刘国恩教授也讲了，我们的社会医疗供需矛盾还是处于持续紧张的发展阶段。跟发达国家比，甚至跟同等经济发展程度的国家相比，我们在使用公共医疗资源的时候，资源还是不多的。

我们既有总资源不足，又有结构上效率不高这么一个问题。下一步公立医院的改革必然会涉及到如何更公平配置这个资源，同时又提高配置资源的效率。我们现在既有公平性的问题，也有效率性的问题，所以就使得我们公立医院改革非常纠结，你到底是从哪儿去下手？

有的人说从公益性入手，有的人说公立医院改革就是解决“看病贵、看病难”的问题，刘国恩教授有自己的分析，希望刘教授的观点获得更多人分享，也获得更多人的认同。

朱恒鹏：基层医改某些程度上是成功的

我今天想和大家聊一聊基层医改。两个目的：一个是总结我们这三年基层医改。尽管我们三年叫“医改”，但基本上我们就在忙活基层，基层就在忙活基本药物制度。为了实行基本药物制度也对基层做了一些改革，所以第一个是一个总结性的。第二个目的，通过基层医改来看公立医院改革怎么走，呼应一下刘国恩教授的分析。

刚才关总讲学者是理想、理性、现实。我不知道是不是自吹自擂，我觉得至少我、余晖、顾昕，我们三个是从基层调研，从基层看看怎么做，什么样比较成功、什么样比较失败。我一直有一个看法，其实我们国家改革开放30年，我们今天再往下改，大可不必提美国经验、英国经验，我们自己就可以了。我们农村体制改革走了30年，国有企业改革走了30年，其他改革也走了30年了。好多经验和教训对今天医改有很大指导。如果把“我们”的概念外延再大一点，把台湾地区都含上，我们觉得我们经验就够了。台湾搞了几十年医改，台湾的医改相当成功。你别告诉我全世界没有一个大家都满意的模式，我相信恐怕将来也不可能，因为这个问题涉及到我们对生命和健康的看法，永远不能满足。台湾对我们也有启示，因此我们学自己的经验就够了。我今天不谈理想，但是应该保持理性，谈一下现实。

先讲一下基层医改。基层医改李克强总理三年前就定了调子叫“保基本、强基层、建机制”，如果按照这个原则来做，的确我们基层医改是会成功的。

保基本的“基本”是什么，要论述可以写长篇论文，但至少有三个方面大家没有异议。第一方面，是卫生部、也是其他部门和有关专家一直呼吁的，基层医疗机构和医生要承担基本公共卫生的职能。第二方面更重要，通俗地讲就是看病，或者说看小病、常见病、多发病。要给老百姓做预防，做妇幼保健、慢性病管理都没有问题，但是看病是基层医疗机构和初级医生（全科医生）最基本的任务。我不相信公共卫生能把大多数初级医疗都纳入进去。坦率的讲，我和其他人的看法不一样，我一直认为预防这个事情无非是推迟发病时间，延长寿命，但不减少患病，更不减少医疗费用。吸烟不好，不吸烟可以活的更长，但是不吸烟是不是意味着医疗费用更低？恐怕很有可能还是要在年老之后仍然得在床上辗转反侧好几个月、甚至好几年，才能离去。我说这个话的意思不是反对公卫和预防，我的意思是看病还是社区医生最重要的工作，这是第二方面。第三方面，总有一些全科大夫看不了的病，所以他总得建议我们去哪儿看。刚才刘国恩教授讲，三甲医院40、50%的病人本不需要来，这个话很对。我在北京很多三甲医院做过访谈，好多医生说一上午一多半的病人根本不需要来找我。问题是他为什么来？（因为）他不知道找谁，不知道找谁怎么办？那就奔着最好的去。谁愿意半夜三更排队到协和看头痛，可是怎么办？不知道。如果他有一个比较称职和负责的家庭医生给他建议一下，就能够解决这种问题。所以合理的转诊建议，我觉得也是全科家庭医生应该承担的，所谓“保基本”就是保证城乡居民的上述基本医疗卫生需求能够得到充分满足。

第二个就是强基层。怎么叫“强基层”？如果我们同意“基本”是上述三个任务，三个任务要完成的好，第一个条件要有好大夫，肯定不能是二百五大夫。一个好大夫才能既做好公卫、也能做好看病、还能提出合理的转诊建议。要有好大夫第一要能吸引来好大夫，第二要能留住好大夫，第三要能培养出好大夫。当然，对应的就是坏大夫被淘汰。

我们“基层”是什么概念？城市主要是社区中心和社区站，大家应该没有异议。我重点谈一下农村。农村的“基层”现在定义是卫生院和村医，但是从我开始研究中国医疗体制改革——2004年10月份开始，我个人到现在一直有一个认识：在中国，交通便利的平原地区卫生院这级医疗机构根本不再需要。我一再强调，我指的是交通便利的平原地区。老少边穷地区我很同意国恩教授刚才讲的，那才是财政要去发挥作用的地方。交通便利的平原地区卫生院要向两个方向转化，一部分转向社区中心，就是门诊看病的，一部分转向专科医院或者二级医院，我们现在有的中心卫生院规模也挺大的，完全可以转成二级医院。但是，在农村三级医疗网的第二个层次转化的过程中，第一个层次——村医要大大强化。第一，毕竟不管怎么城市化，恐怕还有相当比例的人口在农村，还是要有给他看门诊的。这个看门诊的、提转诊建议的、负责做健康档案的、做慢性病管理的，最好是在他步行15分钟的范围内。这是世卫组织的基本要求，所以村医才是我们基层医疗最关键的一个环节。而村医相当于农村的全科医生。注意，是村医，不是卫生院的医生，才是农村的基层医生。我之所以强调这一点，是因为这次医改把村医弱化了，表面上看强化了乡镇卫生院，实际上不是。我们也不否认有些农村处于人口凋零的状态，45岁以下的人都到城里面，这部分人有的会回去，主要是80前的。因为这部分人在农村待过，还会种地，还有乡情。80后的大部分人，初中一毕业就进城，没见到锄头怎么用，这群人恐怕就回不去了。但是村里还有一部分老人，需要有村医给他看病，哪怕我们10年、20年之后看到这些村子没了，但是没之前还是要有村医。所以村医在我们基层是很关键的。怎么培养好村医、留住好村医，鼓励村医好好干活，这是我们“强基层”的关键。

第三个，建机制。前两条，除了我认为“村医是三级网的核心、卫生院不重要”这块有些人可能有异议，我说的“保基本”和“强基层”的基本概念大家应该没有异议，至少我说的“强基层”是要鼓励好医生、留下好医生大家是没有异议的。下面讲“建机制”。三年医改，我们对社区、乡镇卫生院和村医做的“建机制”，实际上建了什么体制？公有制的卫生院和社区中心。它有两个含义：第一个，既然是公有，医生是国家雇员，定岗定编定工资标准，同时做收支两条线。刚才国恩教授提到了，如果公立医院干的好，赚的钱不好分。我要讲的是，只要是公有的，钱就是不能随便分。因为公有的钱赚多了，一方面可能是你能力高的原因；可能是工作很努力的原因；另一方面可能是资产的原因，而这个资产是国家的；也可能是地理位置的原因，而这个位置不是你的；还有的可能是国家信用担保的原因，还有是政府赋予的行政垄断地位等特权的原因。在这种情况下，谁先取得好的国有资产、好的位置、好的国家信用担保，获得更多的行政垄断地位，谁就能赚大钱，分到你们个人腰包中那怎么可以？在我们没有办法区分挣的钱多是能力和努力的原因，还是国有资产的原因的情况下，钱就是不能乱分。所以只要是国有，就基本上是一个大致统一的工资标准，否则我们就会出现，中石油工人干的很轻松一年拿10万，其他产业工人干的很劳累一年拿3万。所以只要是公有的，就必须对工资标准和工资总额进行控制。第二是个核心，在座好多朋友都听说过，经济学有一个词叫“公共地悲剧”。经济学中论证，解决“公共地悲剧”的最简单办法是把公共地变成私有的。如何在不私有的情况下使悲剧程度降低，即保持公有产权的情况下还有效率、至少能运转的下去，人类历史的事实和经济学的研究是，一般来说有一种体制，那就是等级制——这块地是公有的，不能随便放牛，那只能是局长放20头、处长放10头、科长放5头。这就是连长以上可以骑马，部长可以坐奥迪，处长就只能坐桑塔纳的道理。因为如果都可以随便用，那就没有原则了，所以等级制意味着越往高等级才能占有和使用更多的资源，得到更高的利益和收益。如果我们维持公有的医疗服务供给格局，基层必然是最差的医生。协和的医生不可能去基层，因为在那里他只能支配最低的资源。在这种情况下，我们形成公有制为主导的、定岗定编定工资标准、收支两条线的体制，显然基层得到的就是最差的医生。刚才我讲，只要是公有体制，收入分配就是不能自主，就得大致均等化。经济学激励理论有一个说法，不同的制度安排，不同薪酬制度有一个筛选功能，大致说来，这种均等化的收入一般吸引的是能力较差、不大愿意努力的人，收入和业绩挂钩那种（制度）一般吸引的能力较强的人。在现有改革下，明显看到的是，我们下面去调研的结果，凡是严格执行了所谓的基层医疗体制综合改革的，第一，一些好医生走了，凭能力一年能挣10万的，甚至16、17万的，现在一个月拿4千块左右的工资，一年也就5万，他就呆不住了，好医生走了。第二，过去很努力的人，现在也不努力了。因为过去努力看门诊、吸引病人多就收入高。现在再努力，收入也就那么多，收入差距很小。数据就不举了。同样年龄、同样学位、同样职称的，一个月收入就差两三百块钱，谁还为这两三百块钱努力工作？所以我们现在看到基层医疗机构好医生流失、留下的医生干活不努力。出现的一个情况就是，名义门诊量下降不多，但实际门诊量下降挺多，因为作假很容易。当然住院量也下降。关于这个，我倒不用说我们的调研信息，李玲教授在她最近的一篇文章，叫《基本药物制度动了谁的奶酪》里专门讲了，卫生院看病开药积极性下降了，手术量也下降了。她也承认了这个现象，她说是好事是因为过去看的太多了。她说这个话的时候我不知道她琢磨没琢磨，我们一直说“看病难”，结果过去看的太多了，现在下降更好了，那就是说过去看病其实不难。但至少她也承认门诊等各方面下降。在我们这个体制下留不住好医生，也不鼓励好医生，导致基层群众看病更难更贵，因为他们跑到县医院去了，更远更贵更难。当然，李玲教授的建议是县医院也这么改。如果县医院改了就往三甲医院跑，三甲医院也改了病人就没处去了，就不看了。昨天我听到另外一个专家讲，“你们别光说英国排队不好，其实排队有个好处。什么好处？有些不需要看的这么一耗就不看了。”我当时就想，还有这样的逻辑！

由此我们知道我们下面该怎么做。我想我们基层需要好医生，只有好医生才能把患者留在那里看病。刚才刘国恩教授讲多点执业。我要往前推得更远一点，我想说不仅仅是多点执业，基层医疗机构必须以民营为主体。什么意思呢？一旦公立就是等级制，要么挂羊头卖狗肉，号称是公立其实不公立，这就是我们过去一二十年的格局，名义上是公立的，但是实际上政府一点不管，所以就可以自己乱赚。但是人家赚钱了还非说人家是公立的，还不允许多点执业，这不对。所以公立就是公立，财政就要出钱。要么就别公立。基层要民营为主体，在这种情况下自由执业。我认为区域卫生规划那是很扯淡的事情。我们80年代有商业部，商业部一直做一个工作叫商业网点布局规划，他们目标一个是方便人民群众买酱油打醋，另一个是商店不能太多，造成社会资源浪费和重复建设。这和医疗规划实际上一个目的——方便群众看病，又不能过度。但是这样的规划是没有任何效果的，最后放开了，门店随便开、超市随便开、沃尔玛随便进，人民群众很方便。如果买酱油打醋这种需求你都判断不准、做不好规划，你说看病能做好规划，你这本事是不是太大了点？如果看中国的计划经济史，不仅仅商业网点布局规划是扯淡，我们还有轿车布局“三大三小”。大家都知道吉利不在布局之内，但是吉利起来了，吉利收购了沃尔沃。所以第一条民营为主体，第二条，你如果规划，就只规划公立医疗机构建多少、建在哪里，民营建多少、建在哪里不要管。

既然民营为主体、自由干了，下面的问题就是付费，这个我不展开讲了。在这种情况下，我举个例子，这种体制将会走向类似于律师，律师是民营为主体、自由执业。律师没有主任律师、副主任律师、主治律师，我们只知道有本事律师挣更多钱。要让有本事医生挣更多的钱，愿意去社区，我不在乎在协和，因为我不需要评正高。在这种体制下，你又想评正高、又想在社区、又想在卫生院，还想当博导，这基本不可能。咱们的演员也是这样，咱们的演员有一级、二级、三级、四级，可是，刘德华是几级演员？莎朗斯通是几级演员？这是公有制等级制的必然结果。我想基层医改最终要走向这么一个机制，对于我们公立医院恐怕是类似的思路。

关志强：基层问题解决不了，其他问题就都看起来很美。到现在为止很多涉及到关注民生、关注社会发展的政府政策，听起来都很好，但在现实当中落不了地。

关于基层医改、基本药物，这些理论是不是真正落地，真正给老百姓带来益处，还需要长期长期过程。但我们希望这种落地的过程更短，这样会有很多人受益。这个过程走的太长，不是一个老百姓能够容忍的改革。

我们丧失了改革的机遇期之后，后面的代价比现在做起来要更难。老百姓每天要柴米油盐，如果长期在等待当中，有一天他不等了，我们要付出代价比现在要高得多。

提问：今天这个会非常受启发，我是中国改革报的记者，我是长期跑医改的记者。我以前身份是医生，99年出来改行做新闻。刘老师和朱老师说的最大的问题，说我们医疗卫生体制走到今天，我们现在已经是市场经济国家，我们医疗体制还是计划经济，好医生都在大医院，不愿意到小的基层去，最重要还是一个人事的问题。正是由于这个原因基层看病难体现没有好医生，难以满足人们的需求。大医院看病难，人满为患，优质医生堆在那个地方，也是难以满足人们的需求。刘老师提到公立医院人事制度体制改革，朱老师提的同样也是。我们国家医疗问题主要是医院和社区卫生中心人事制度这是最主要的核心，核心是他们收入问题，正是因为这个问题带来药价虚高的问题。我问两位老师这么关键的问题能够得到解决吗，我经常跟医改办有私下的沟通，他们说这个很难突破，二位老师有什么看法。

　　刘国恩：你刚才提的问题其实是这次医疗体制改革最中心的问题。如果不是因为人事制度是公立医院改革一个最纠结的问题，那么公立医院改革步子不会像我们今天看到这么慢的结局。我刚才也说这在预期之中，为什么呢，就是因为公立医院涉及到深层次的体制问题，而人事制度改革可能是其最难的环节。人事制度改革也不是医疗卫生部门独自能够解决的，还涉及到人事、财政、编办等多个部门。这么复杂的问题能够解决吗？这在于我们如何看待中国的发展和医疗体制改革，如果我们认识到这是一个关键而复杂的问题，而又不能面对和解决这个问题，那我们坐在这里干什么呢？中国经济体制改革在70年代末、80年代初开始之时，又有几个人能够想象今天的中国变化状况呢？在90年代之前中国经济体制改革基本上以农村为重点，92年邓小平同志南巡讲话以后我们突破了城市的国有企业改革，其难度应该不亚于今天的医改。所以我不认为我们没有能力去改，而是看我们在这个问题上是否能够达成共识，通过改革来解决现在的问题。从国家医疗体制改革小组到各地医改主管部门，以及我们参与医改的各界同仁，包括我们今天在座的学者们，就是因为公立医院的改革复杂而关键，必须推进，才需要我们这些人。

朱恒鹏：我对中国改革谨慎乐观，你说多长时间能解决？80年代国企一统天下，现在我们民营经济也很发达，当然有不满意的地方。台湾80年代公立医院占主导，现在公立医院占16-17%，也不过30年，我是谨慎乐观的。如果走的对会快十年，走的不对慢十年。过了这十年走到我们今天认为的自由执业、多点执业，下一个问题还是会出来，至少我是谨慎乐观的。

刘国恩：我再补充一句，希望各级部门领导和参与医改的人员，少从意识形态的角度来理解今天的中国医改，摆脱对公立医院改革没有实质意义和帮助的僵化观念，尽量不要作茧自缚。

顾昕：我补充两句话，我听他们回答还不解渴。我认为问题的关键是，我们要针对什么事来改什么？具体的说，就是咱们要把改革措施落到现实中去。我们的理念大家都知道，刚才刘教授这个理念其实我在以前写的文章，以及演讲中也经常提到，其实这个理念很简单，就是这么几句话。1、医师成为自由职业者，2、院长成为职业经理人，3、整个公立医院实行全员劳动合同制，4、绩效如何都写在合同里。我跟他们开玩笑，所谓改革就是你们院长请一些比杜拉拉还好的人力资源总监，这就成功了。这样的措施为何无法落实呢？刘教授强调的是我们院长，比如说他对我们多点执业的一些看法或者应该怎么怎么样。我下面要讲的是，我认为这其实不仅仅是院长的事，更是牵扯到了几个政府部门，一个是卫生部门、一个是编办、三是人事部门。先说卫生部，大家都知道注册医师多点执业已经写进新医改方案了，这份方案2009年4月6号就已经出台，随后，卫生部8月份立刻发布《多点执业通知》，这个是最快的。《通知》规定，你要想多点执业必须玩“双批准制”，第一个批准是原院长批准，第二个是当地卫生局批准。注册医师原先是单定点执业，现在可以申请三定点执业。原来在一个鸟笼里，现在可以在三个鸟笼里。搞出这么一个游戏规则，我们改革还有戏吗？我们若干城市突破双批准制，昆明单批准，院长不算数，卫生局批了就行了，貌似还是三定点。还有一个城市我忘了是哪儿，他们推行单批准制，原来是一个鸟笼，现在三个鸟笼，原来两个人批准，现在一个人批准。到什么时候可以不需要批准，拿上医师执照我到哪儿都能给人看病就好了。编办是怎么一个情况呢？各地编制管理还在编办那儿管着呢，缺了编是一个事，编多了也是一个事。第三个人事部门，医院需要聘什么人，需要由人事部门组织新聘人员考试，考什么内容呢？我说你们考试题目是不是又是南极为什么没有北极熊，考试内容是针对所有事业单位的人一块考试。招聘医生也在那儿考，跟卫生局一块考，考的问题就是那类问题，企图锁定招聘对象考不上。这样体制下人事制度不改革，不走向我刚才说全员劳动合同制，你说我们怎么有戏？我希望大家针对这些事对我们进行具体的采访，我们可以进一步探讨，到底是哪个部门的哪些游戏规则卡着我们医院，使大家没法玩？采用什么措施我们才能进一步推进改革？简单说，就是应该搞市场化，市场化是我今天到现在才说出来，而且我是用负面口气来说的。我是市场派的人物大家都知道，但是我不承认这三个字，大家都不知道什么意思，我们应该落到具体现实当中。

　　提问：我是二十一世纪经济报道的，我发现现在我们四位老师的发言很多问题其实五年前也都在说，具体宏观角度的问题我不再问了，我有两个问题比较具体：第一个，安徽模式，因为安徽模式从医改主阵者是非常想推广的模式。安徽模式最主要的看点是基本药物制度，我发现在安徽模式主阵者来看，在讲安徽模式一定提基层医疗机构综合改革。我想请问安徽模式基层医疗机构综合改革算不算公立医院改革？因为它一直在强调里面有所谓的绩效工资改革，有淘汰两万人员编制上的改革，这种改革是不是我们所理解去行政化、所谓公立医院理想的模式？

　　第二个问题，问刘国恩教授，咱们国务院医改办专家咨询委员会，您感觉起到了什么样的作用？他通常运行机制是怎么样的？如果方便透露一些信息给我们讲一讲。

　　朱恒鹏：我刚才论证安徽基层医改，为了推进基本药物制度不得不走向收支两条线，不得不搞定岗定编，其实是重回国有事业单位体制。北京从2006年12月25号开始搞药品零差价，一年就发现自己搞不成了，然后被卫生部捡起来又要搞。卫生部搞药品零差价，当时并不包括搞基层医改，但是谁搞零差价都会走向收支两条线和定岗定编定工资标准。零差价就要财政补，补多少钱问加价率，原来想当然是15%，现在一问不是15%，有人说是40%、50%。如果你是主管省长，立刻就会转成另外一个问题，我把你们养起来需要多少钱，一旦说养起来下面就定岗定编，养多少人、什么标准。其实是搞零差价自然出的安徽所谓的综合配套改革，它恰恰是因为搞零差价倒退回到传统计划经济体制下的国有事业单位体制。我没有跑安徽所有县，我跑了四个县，我问了你说的淘汰这2万人是怎么回事，大致是两类，一类过去不在那里干活，但是在那儿保留编制，大家知道在咱们国家好多事业单位有这类人。一种可能是单位工资全额发，但是不过瘾人家有本事再出去自己挣，又想吃计划经济的好处，又想吃市场经济好处，出去还保留着编制，将来回去还能领事业编制的退休金，我们退休金制度也是阻碍改革很大的问题，以后十年必须也应该改，应该意识到这一点。这类人既然在外边开着私人诊所挂着这个编制就不行，这部分人就被清理了。另一部分人是卫生院退休的老院长、县医院退休医生，农村老中医，学历不高，看病水平很高，人民群众很认可，卫生院聘来，靠这些医生支撑着卫生院的业务。这次清理这类人也被清理掉了，尽管人民群众认可你，但过了60不能给你定岗定编，你虽然是人民群众认可的，但是你没有学历、没有执照，乡村医生不能到卫生院执业。清了一部分该清的，还清了一部分不该清的，你说的2万人大致是这么一个情况。

　　下面县级医院改革我相信不能这么走。余晖让我讲讲基层调研的情况。基层调研一个是子长县人民医院搞医改，就是零差价，收支两条线，财政发工资。要完成绩效考核目标，才能发工资，但完成绩效考核目标太简单了。子长模式说明县级医院改革不能走安徽模式。子长我们去了两次，今年初去了三天，11月又去了六天。神木去年7月份我们去了4天，这次去了3天。去年发现神木模式可复制，但是我们也讲有两个条件不容易复制，第一个财政投入比较大，第二个民营医院占主导。我们这次调研，陕西省明年新农合人均筹资标准300块钱，榆林是陕西第二富裕地区，榆林自告奋勇新农合每人筹资额350元。神木农民29.7万是1.1亿多，市民6.7万，榆林的人均筹资标准是470元，这又有了3000多万元，还有城镇职工医保资金近3000万元，加在一起，1.7亿元，而实际上，神木从2009年开始全民医保体制后，每年花费1.5亿左右，并没有超过这个数，也就是说就筹资而言，从明年开始，神木没有神木特殊性，整个榆林都是这个水平。实际上，此前报道神木财政掏1.6亿的时候，其实还有社保3000万没用，如果把社保3000万拿进来财政只需要1.3亿。神木在筹资水平上没有任何不可复制性。不容易复制的是其他地区没有放开大力发展民营医院。我这次去调研，得知民营医院已经有19家，医保定点13家，这次采访了康复办主任，他说这么多民营医院医保就是好管，谁达到要求让谁进来。神木城乡居民可以说该住院的都住院了，是不是不该住院也住院了，这个不好说。其中93%住院在本县，不管花多少钱在本县报87%，低保户还给你兜底了。

　　顾昕：你刚才问的那个问题，简单的一句话是这样的，无论是北京发生的这类事还是安徽模式，其实零差率必然会带来收支两条线，刚才朱教授已经讲了。收支两条线里边必然会有一些绩效工资，把它称之为“综合配套改革”，其实说白了，用我俗话讲这叫“评劳模、选先进、发奖金”。政府说了谁干的好我给谁钱多，他想的是这样的。但是北京本地的官员，本地的这些主管人士跟我们讲，这个体制一搞，最大的一个问题，是怎样在收支两条线的情况下，想一些招调动人家积极性，他们说可以给我一笔研究经费，让我研究研究这个问题。我说这个我干不了，你给500万我都干不了，更不要说50万，压根儿不干。因为我知道那事连观世音都做不成，甭说我了。安徽道理也一样。安徽也是当地卫生厅的这些同志说了，说安徽现在面临的最大挑战，就是如何调动人家积极性，我讲到此也就行了，不用再说了是什么意思。

刘国恩：国务院医改专家咨询委成立于今年6月23号。根据我自己的理解，咨询委的成立是把过去医改五年来各部门的专家团队，从比较松散的状态提高到一个比较正规、集中的状态，所以我以为主要是一种组织形式上的转变。当然这里也考虑到了以前院长们抱怨说其声音在医改中被忽略了，所以国务院医改专家咨询委这次选择了各方代表，包括院长代表如华西医院院长、天津泰达医院院长、还有中医院长代表等。当然还有专家代表、学术代表，比如说北大有四个、清华有两个、人民大学、师大、复旦大学各一个，社会各界基本都有代表。我不太知道有什么常规的工作机制，成立之初开展了一轮主要工作，就是咨询委员们接到工作任务，帮助准备国家“十二五”医改专项规划的背景材料，我自己承担了两个，一个是优化社会办医条件促进公立医院改革，一个是分级诊疗制度的建议，都是是我今天谈的主题。至于以后还有什么任务或工作机制我不知道。对我个人而言，自己这么多年来是怎么想的、怎么做的，照样继续，倒不会因为这个角色形式的改变就有所改变。如果有任何改变的话，那可能是我会说得更多一些，因为有更多部门可能把耳朵树起听听我们说什么，这是我能想得到的主要变化，除此而外我想不到有什么理由要改变自己坚持的一贯看法。

提问：我是财经杂志记者。请教几位专家现在公立医院改革，现在看到医生、医院院长、卫生局都没有积极性，这种情况下推进公立医院一定是扭曲、一定推进不下去。我在想能不能通过增量的改革能不能推动现有存量改革，改革路径的选择。第二个现在目前多元化办医大家都在说，但是推行的很慢，请问专家到地方调研你们觉得做的好的地方他们有什么样的启示或者经验。

　　顾昕：推进增量改革是一个常见的思路，我们国家在其他领域的改革也都以此类改革为主。简单说多办些民营医院不就完了，神木搞的这些名堂就挺好。推的比较厉害几个地方，比如昆明，昆明大家都知道，不细说了，说白了就是招商引资咱们赶快鼓励民营资本办医院。洛阳也是大力推进公立医院的转制，让它变成民营的。宿迁搞了多少年，继续坚持这条道路。全国别的地方为什么这么费劲？我们配套文件也发了，文件说的还挺好，外国尤其是媒体搞投资有钱的主儿，还兴奋好一阵子。我在前一次论坛演讲时用的PPT有这样一组数据，我们统计了一下民营医院占医院总的机构数的比重已经超过了58%、59%，将近60%，但是床位公立医院占70%，人力资源公立医院占了80%，诊疗人数83%、84%左右，而到业务收入公立医院吃掉了87%左右。这些统计数据我们PPT都有，以后谁要都可以给你们。而且我刚才说几个数在若干年没有变化，多样化折腾半天在全国还不多元，原因非常多，刘教授主要讲所谓准入，所谓的区域卫生规划卡着大家，这个我不细说了。朱教授已经说了根本没必要那个规划，这个我们赞成的，根本就是瞎弄，这是第一。

　　第二个，我们在各地碰到的现实，就是人的问题，刚才数据我念了。80%的人都在公立医院，请问为什么是这样？我们现在的人事制度其中非常重要的一条就是注册医师单定点执业，必须在一个地方作为注册医师。如果你是刚毕业，肯定不会愿意到民营医院注册。大家都想去公立医院，可一到公立医院就进鸟笼，不能多点执业，撑死了三个点。这种情况下民营医院碰到最大问题是招不来人，他们那些牛的人可以找到退休的，新毕业也可以找到，就缺是中间这些人。医疗服务是一个团队，不可能都是老教授、老医生，再配几个实习生，这个不灵，中间弄不来，弄了半天非常费劲。我们说那几个地方做了一些改革，但是非常费劲。比如说洛阳其实有积极性，你刚才提到卫生局没有积极性、院长没有积极性并非如此，很多地方卫生局长是非常要推进我们称之为走向法人化、走向去形式化的改革，他们是认同这个东西，但是有人不认同。所以我请你们记者找出焦点不要模糊焦点，究竟谁不认同，搞明白了，不是我们地方政府、医院的不认同，院长也同意、医生也乐意。他们其实有几个担心，我们可以转制，但是继续给我们保留事业单位的编制，人家编制办你都转制怎么给你保留诸如此类的事情。总而言之人事制度的改革是非常重要的一环。

　　朱恒鹏：增量改革是国企改革的经验。国企改革增量发展起来有几个经验。第一个经验，中央政府拆分了好多行业部门，这是很关键，把婆婆打掉，下面才能自由。我们就一个卫生部，把卫生部打掉不合适，但是我们要把有些权力拿掉，我们就不要再做什么区域卫生规划了。神木的经验是愿意办民营医院就办，最初申请了22家，都批准了，自由竞争然后剩下了7家，现在又增加到了19家。有本事患者就认，没有本事就关门。区域卫生规划是一个要害，比如说这儿就只能有三个医院，那就麻烦了。

　　第二个要点，营利性和非营利性。我个人觉得，你不要管医院是营利性还是非营利性的，中国有很多社会资本，投入20亿建立的三甲医院不能分红、不能继承、不能资产处置，真有这样的雷锋，我们还怀疑他有什么动机？所以营利性和非营利性问题要淡化，作为卫生监管部门就管质量，作为医保部门就管付费，自费部分交给患者。你说人民群众上当怎么办，谢谢，不用你操心，我们自己愿意上当。问题是，我们有那么傻吗？约束这些坏人的任务交给媒体就可以了。

　　关志强：我收到健康报网友提到的问题，对五项重点工作之一，基本公共卫生服务均等化有什么看法？

　　顾昕：他刚才说几句话我又有点小补充。刚才他提到营利性这件事，其实我们医保定点的政策真的应该反思，我们跟他们有好多交流，他们现在执行国家的物价政策的才能成为定点，我刚才讲了国家物价政策其实问题多多，第一个，按项目定价，企图把上万种项目都定准了，这是不可能完成的任务。第二个，药品在公立医院只能加价15%销售，这把药整成虚高。定点和执行所谓价格政策没有什么关系，我们人保部和卫生部今年发了文件，就是推进医保制度改革，部长说按病种付费是抓手，我付账的人和医疗机构谈好了打包价这就定点了，为什么还要项目定价，这是矛盾的，打包价不能再按项目定价，其实医保付费改革就是一口价。我们很多民营医院，你跟我谈好一口价就齐了，至于说参保者愿意用贵了，就用。云南省红河市第一人民医院人家发明的挺好的一个制度，基层我们也跑，这些事我们都知道，这也是作为一个补充。

　　关于公共卫生均等化的这个问题，是我们医改一件事，我们说的少一点。我们这个团队说公共卫生说的不太多，并不表明这里面问题少，其实主要原因是顾不上。公共卫生均等化第一件事，就是我们要知道公共卫生哪儿做的好哪儿做的不好。不太好就多砸一些钱让他们起到拉平作用，我们现在不是这么干的，给很多地方按照人头拨钱，这个不叫均等化，现在不平等，照这么下去，将来也会越来越不均等化。第二件事，靠政府砸钱搞公共卫生的体制，怎么让大家给公共卫生服务干的好干的不好，咱们又评劳模、选先进、发奖金，用了一堆指标来考核。公共卫生服务有一个特点，你做的服务跟最终结果没有直接关系。比如说我做了妇幼保健，和妇女、儿童真的健康关联度是特别低，考核的时候也就没有办法考核结果，于是考核你是不是真干了这个事。健康档案叫建档率，问题是建档率再怎么考核，档案里写了什么却没法考核，很多档变成一丝不挂的档。我们有一个专业协会，人家有一个调研报告，调研报告说我们建健康档案75%从来没利用过。这份报告政策建议是什么？他的政策建议居然是说建议中央财政再掏一点钱开发档案的二次利用，把我笑坏了，我说一次建档白干了，再拿一笔钱企图二次利用，你怎么考核人家是不是利用了，这都是个事。所以公共卫生服务均等化也好，我们怎么把公共卫生服务干的好也好，其实最重要的一件事情是什么呢？公共卫生的服务，尤其是针对个人的服务，比方说建档、计划免疫、妇幼保健不是面向群体，比如说水干不干净那不算，国家应该面向个人公共卫生服务砸钱，没办法向老百姓收费，国家砸钱怎么办？最重要要跟门诊统筹的费用一块团起来，按人头付费，实际上是医保付费的机制，按人头付费搞这个。如果大家想对这个进一步了解，我请大家看我们研究报告里面有一个讲英国全民免费医疗走向市场化的文章，请大家看一看人家全民免费医疗是国家拿钱，不管小病大病都是国家掏，公共卫生也是国家掏，人家怎么花的钱，人家把钱团起来付给家庭医生，但是按人头付费，有了这些机制这些家庭医生给建档建的好，预防针真的打，他挣的钱就非常多，他的挣的钱跟专科医生差不多。如果不好好搞，最后就挣不到钱。

　　关志强：公共卫生均等化好像是给公民一种服务，其实首先这是一个权益，然后有一个制度保障他的权益能够实现，而不是有一群人给你送上服务，这个观念不转变，我们公共财政带来公共服务是永远实现不了的，没法均等化，那就会花很高的行政成本去抓，把这个事干下去，这是一个问题。到现在为止公共卫生服务均等化所面临一个制度性的障碍，不解决这个问题我们会继续持续现在服务的差异化。

　　提问：请不要摄像、照相，我本人是药价网的创始人。我有几个问题问几位专家，我的药价网站我有可能做品牌药的对比，我这个网站还能走多远，会不会被封杀？这是其一。其二，收到很多老百姓给我们打电话留言，希望开网上直销的平台，加一点利润供给大家。作为我们来讲，目前不光是国家资质这方面我们目前解决不了，老百姓都知道这个事情，老百姓如何来知道不需要高端的药，只是普通常用药。坊间流传医改其实很简单，找一个医药代表写一个方案把一个医改改下去，你们专家怎么看这个问题？

　　朱恒鹏：我理解你刚才几个问题，记者大家不要暴露他个人。关于你这个网站会不会被封杀，我个人判断是这样的，政府不会封杀你，但怕你的同行封杀你，对你的同行来说，你这属于搅局，让大家买卖不好干。政府还是讲规则的。你的同行干起事这就不好说。医药行业十年这么折腾，还健康的活着说明能力很强，但是里面有很多规范的事情，包括黑的事情也有，我觉得你不用担心政府，只是要担心你的同行。

　　第二，你干下去，你现在还有信心，如果15%加价率这个事情不废，你后面资料会越来越少。我刚才讲坚持这样的制度，将来你没得可比，药店卖的药和卫生院、医院卖的药不是一种药，你这种数据越来越少。非要坚持政府集中招标，非要坚持15%加价率，将来你同行对付你的手段就是没有两个药价可以比。

第三，网上直销是一个模式。美国网上直销和邮购药品是很大的销量。你现在这种做法给你带来很大的困难，在咱们国家开创一种新的模式，把这个事情干下去，跟政府合作让大家觉得你很友好。你现在这种做法给政府找不好看，又想开创一个新业务，你也可以学学安利，安利是直销，但是有很强大的政府公关。也许你是先锋，也可能你就是先烈了，但愿我说的不是真的。

顾昕：首先对您的担心我现在有一点小小的疑惑，你的名字我们在网络上已经看到了，是魏先生吧，恐怕不是化名。您开这个网站，我觉得有一件事是这样的，把我们所谓药价虚高的普遍性为老百姓展示出来，我刚才讲了药价虚高不是个例，其实我们谁都知道，我们公立医院用的一模一样的药，最后价比咱们市场价高了很多，这个大家都知道，机理我刚才也讲了。现在如果我们现在有了这个网站以后，很多记者也来问我的看法，我只是跟他们讲，你们如果现在还继续把药价虚高这件事情归结为医院人吃回扣，归结为我们80%多、90%的医生都坏，这样的归结就是模糊了焦点，办网站目的和最后达到的功能恐怕也就扭曲了。我这个看法大家是不是接受是另外一回事，如果大家去抓医生，把那些人都去揪出来，这些是根本不可能完成的任务。在2005、2006年曾子墨已经做了《社会能见度》的报道，报道的是“一个人对800个人”，一个人不吃回扣，用便宜的药，他所有同事都是用偏贵的。咱们中国医疗行业多数人是企图坑人的主？多数人都是正常的，不可能800人都是坏蛋，就一个人是好人。如果在座记者揪这个思路，抓“坏医生”，这个意思就不大了，这是我对网站本身带来新闻效应担心，跟网站本身没关系。

　　最后您说网上药店。网上直购是好的商业模式。我们有些大品牌药店正在干，比如说金象网，这些模式都有。监管部门又担心网上弄出来的，现在很多网站弄住来的药是不是真的假的天晓得，如何建立监管体系，谁在网上卖了假药，把他送进监狱，诸如此类监管体系这都是事。在这个情况下，您这个网站能不能发展，恐怕一时半会儿也说不清楚，都可以尝试。

　　提问：我解释一下，咱们国家网上药店批了48家在运营，大多数都在微利或者亏损。因为他们和实体店挂钩。

　　关志强：我打断一下不讨论开药店的事情，讨论政策可以，如果因为政策引发出其他的商业机会，在其他场合再讨论。专家秉承自己专业方面的事情，至于你现在有了一个网站，将来能不能变成一个直销网店的事情在其他场合讨论。

　　提问：各位专家好，我是医师报的记者。朱教授刚才提到基层医生必须以民营为主体，但是咱们又不提倡区域卫生规划，这样会不会导致比如说像诊所乱开、乱成一锅粥的问题，这是第一个问题。第二个问题，咱们刚才提到要从行政化到市场化，实行社会合同劳动化市场的医院。对于这个问题咱们医生职称考核怎么实现？国家对现在各个医院都有一些编制人员的要求数量，这个问题怎么解决？

朱恒鹏：乱开诊所这个事情，我说的是一种理想状态，恐怕有一个资质要求，你要获得注册医师资格，在自己专业范围内自由开办诊所没什么不好。担心满地是诊所，我们到处去看病，没有这回事。供给有多少，需求就有多少，实证结论不是这么回事。而且开始有所乱，慢慢就好了。台湾到处是诊所、香港到处都是诊所，这两个地方都是中国人，他们能干我们为什么不能干。

顾昕：第一个问题，他理解有执照能不能想开诊所就开诊所，你是不是还想问如果开了诊所出了乱子怎么办，我看病没有治好我就残废了，是不是要问这个？

　　提问：是，目前情况黑诊所很多。

　　顾昕：黑诊所很多，没有执照开诊所这是一回事，有执照开诊所出了事了这是另一回事。不管有执照没执照出了事了，你吹哨的主（政府），谁出了事给他送进监狱。

　　关于职称的问题，你对市场化描绘那句话我听着特别别扭。

　　提问：实行全社会劳动合同市场。

　　顾昕：应该是全员劳动合同制，说白了大家都是合同工。合同工怎么弄职称，很简单，我顾昕就是合同工，北京大学政府管理学院聘我当教授。我这合同就是这么写的，就是这合同。如果某人开一个大北大学，他要聘你当教授完全可以，这就行了。至于说我们社会认谁随它便，职称让各个单位自己聘，爱怎么聘怎么聘，这就是市场化，这怎么就不行，这就乱了吗，这么聘就天下大乱？社会上的人搞不清楚北大教授和大北教授的好歹，干嘛非要教育部弄一个职称管理条例，什么事都要他来管，我们当得成教授还是当不成教授，都要一个政府部门来批，有必要吗？很简单。有的人担心这么一弄全中国都是教授了，都是教授又怎么样，怕什么，现在博士就是满街走、专家也满街走、教授也满街走那又怎么样，到底谁好谁不好，你们自己睁大眼睛辨别就是了，没有必要让教育部替你辨别，医院也是一样。

朱恒鹏：民营为主体职称很简单，职业医师资格证书，公有制发工资才需要有分等级，没等级没有办法分钱。刚才你说黑诊所，我07、08年调研了黑诊所，在北京的朝阳、海淀、丰台三个地区，还有东莞和顺德。黑诊所在我调研中，有那种江湖郎中、老军医，但是很少。大部分黑诊所医生来源于几个：第一个农村赤脚医生，村民打工他跟着进城打工，盖楼很累，一个村子的都在这儿盖，有头疼脑热都找他，他发现干嘛当建筑工人，我看病不就行了。还有倒闭的国有厂矿企业的医生、退休的医生甚至包括三甲医院退休的医生，他们都想开诊所，但他们拿不到执照，要拿执照非常困难，按照现在的规定必须房子要租赁好、装修好，所有这些比如在北京没有80万下不来。如果这些都齐备了，给卫生局递执照卫生局不批你怎么办，这80万就打水漂了。相当一部分黑诊所的医生是合格医生。还有一类医生是公立医院退休，他的人事关系在单位上。我在浙江调研过一个老太太，她是县医院退休的医生，名声很大周围人都找她看病，就建议她开诊所，申请起来她就发现出来开诊所手续非常繁琐，第一个是执业医师资质证书，这个在她的单位医院里，不能自己拿。她就说不干了，可人民群众认她，就在家里行医。在家里行医不敢收钱，收钱有问题，大家就给她鸡鸭鱼肉，这太不方便了。

　　提问：谢谢各位专家、老师，我真是受益匪浅。我是台湾来的，我在内地工作生活15年，听了朱老师给台湾的评价我非常高兴，当然台湾还有很大的问题。刚才提到筹资的问题，我们协会非常关心医改，到底行业往那儿走，医改是一个大饼，要往那个方向发展。对于我们所有行业公司非常重要，这一块刚才您提到了，很多国家根据国家资源或者某一个地方资源该有多少放在医药卫生上面，这是一个非常重要的政策决定，这个饼怎么分？我们往往看到很多省市政府在做一些政策决定的时候，他有时候也是不得已一方面有一大堆公公婆婆，把这个钱盖保障房，这边搞经济发展，这边得加强覆盖，把新农合原来从150增加到300，这个钱从哪儿来，地方政府医改筹资问题我想请教各位专家到底怎么建立，让医改落地注重质量情况之下让老百姓享受到更大的照顾。

朱恒鹏：该有多少资源放在医疗卫生行业很难事先规划，如果能够事先规划计划经济就可以搞了，有多少资源放在医疗卫生行业还是要靠市场，总体上讲一个国家医疗资源的配置还是要由需求来配置。第二条，政府必须保证基本民生，最贫困、最弱势的这一块人政府要保障住，所以这就有一个筹资水平的问题。筹资水平不管是交医保还是保险税都是在老百姓身上要钱，这取决于你的经济发展水平和体制，在这样体制下政府看拿出多少钱，政府框定“基本”的框子。如果政府拿的钱少就装最贫困那部分人，政府拿的多可以涵盖人群多一点、保的项目多一点。政府保证老百姓、最穷的人也看得起病，但是跑到协和看最好的大夫，那对不起我就报这么多钱。这是一个总体准则。讲到台湾，台湾机制有一个问题，那个体制下健保费用一直控不住，这是它的一个问题。大陆短期内不会出现这个问题。大陆短期内的确在保障基本民生下大力气，不管医疗和住房，我就是保障最穷老百姓那部分，往上商业补充保险、社会供给，给商业医保留出空间。

顾昕：刚才提到筹资的问题，现在我做一个小的预告和广告。我将在2012年1月份的《中国改革》杂志发表上中下三篇文章，第一篇“保基本有没有保”，第二篇“强基层是不是真强了”，结论没有真强，越来越弱；第三个，“建机制到底建没建”。第一个问题，跟你说的筹资有关系，筹资多少钱把基本保住，我那篇文章谈论这个问题。温家宝保基本的目标，在现有三个目录之内保住70%，让老百姓只付30%，我们认为这个标准是不错的，是可以的。我们现有的筹资水平刚才也介绍了，政府出300块钱，老百姓再缴一些费，大体上还是能做到刚才说的数，有关数据显示是这样的。但是前提是什么呢？前提是我们医疗机构这些供方诱导消费得到遏制。我们提到药价虚高这类问题，需要我们推进别的改革叫“建机制”， “建机制”刚才我们讲政府在价格管制上，在医疗服务供给上走向多元化。最重要的机制，医保付费改革，台湾在这方面推进非常有意思，而且推进了之后效果也是有效的。中国大陆在这方面也在推进这个东西，现在还颇有一些麻烦，我们都做了调研。总之三管其下，“保基本”大体还有戏，“保基本”和“建机制”是有关系的。中间强基层怎么回事，这个也很要紧，好不容易弄来钱，如果都跑到大医院、三甲医院去花当然保不住了，70%铁定保不住，因为费用高。所以要让基层“强”起来，李克强说的目标是对的。可惜我们刚才讲了一些事，基本药物的实施、收支两条线行政化的倾向，方方面面把基层毁了。1月份会详细展示数据，基层医疗机构诊疗人次小幅上升，住院大幅上升，基层医疗积极性受挫了，这种情况下怎么强基层，基层没强人家不去，还到大医院，越大的医院越贵，光筹来资管什么用，恐怕最后花“冒”了。所以改革要在这三个方面一同推进，弄好了我们才会出现筹资到了一定地步。其实现在钱差不太多，并不是说钱差的很多，关键是机制和政府制定了一些游戏规则，把某些事情搞乱了，有些钱浪费掉了，关键是在这个问题。

关志强：今天我们花了一下午时间对医改的不同问题作了一些探讨。其实我们是在探讨大家长期在快步向前走的时候，往往忘了我们的走向。中国这30年来发展很快，医改的最终目标是建立一个机制或者一个制度，来保障中国人更加健康。钱，你在哪个社会都要花，在什么情况下都是要花钱，而且永远是不够的。关键是，你要拿这些投入去做什么？有的人说让所有人都看上病。我一直主张，为了建立一个制度，一种机制，一种体制，能够让中国人能更加健康，围绕这个去做事。我们今天的讨论会在朝这个方向一点一点努力。我们在讨论无论是价格也好、公立医院也好、基本药物和基层改革，这在相当长时间内都是医改的热门话题，类似的话题、讨论，在座的专家和嘉宾还会有机会反复参加，这些问题不讨论清楚，医改就会处于一种混沌状态。

余晖：“公共产品”与医改成败

谢谢主持人，也谢谢三位嘉宾。尤其是顾昕教授和朱恒鹏教授，是我们团队两个最优秀的学者。我们应该是从医改方案制定之前，2006、2007年就开始合作，一直合作到现在。我们这几年，尤其这一年来在全国跑了20多个地方，一直在调研。刚才朱恒鹏教授也说了，有的地方我们去过两次，可能还要去。也非常感谢今天在座的诸位来宾，能够有耐心的听下来，听我们讲这些理论和实践相互交叉的一些话题。

　　我也想讲一个话题，这个话题叫公共产品和医改成败的关系，因为这个话题不能回避。我认为这个问题，即什么是公益性、公共产品不搞清楚，我们医改就很难向正确的方向走。

其实他们几位说到那么多问题，价格管制的问题、公立医院改革的问题、基层医疗改革的问题为什么都很难推进，我在想这肯定是与我们医改大方向有关联的。如果是方向错了，或者在执行过程中使原来定的一些模棱两可的一些方向，变的更加模棱两可的话，必然会出现改革难以向前推进这么一个状况。

其实我非常感谢李克强同志，是他为我们本次医改提供了一个公共政策的过程，这是在任何领域的改革都没有的。在医改方案出台以后，我也是这么发表观点的。正是因为李克强同志把医改讨论推向了全民，使医改从方案制定到执行过程中，都一直在讨论和争论。到目前为止，我们几个专家发出不同的声音，但舆论方面一直非常宽容，这是李克强同志做的非常好的方面。

我昨天仔细拜读了李克强同志在《求是》上发表的文章，在座各位可能也看了。那篇文章叫“不断深化医改，建立符合国情惠及全民的医药卫生体制”。我们一直在寻找医改方案说的一句话，即“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民来提供”，一直想找“基本医疗卫生制度”的定义在什么地方，一直没找到。可是在某些部门的嘴巴里，这句话变成把“基本医疗卫生服务作为一个公共产品来向全民提供”。

当时在医改开始争论的时候，我们就要求能不能够为医改方案提供一个名词解释，这个要求被采纳了，他们真关起门来选了11个主要名词解释要给大家披露，但最终还是没有公布出来，因为大家对名词解释本身争论就非常的大。比如说什么叫基本医疗服务包，有的人企图把基本医疗服务包给算出来，但到现在也没有算出来。

所以怎么理解“基本医疗卫生制度”？我很高兴看到在李克强同志这篇文章有一个定义：“基本卫生制度是由政府统一组织，个人适当投入，向全体居民公平提供基本卫生服务的健康保障制度的安排。包括覆盖城乡居民的基本医疗保障，常见病和多发病等基本医疗服务，重大疾病防控和突发公共卫生事件的处置等。”

　　从目前来看这个解释是对基本医疗卫生制度最权威的说法，远远高于把基本医疗服务包那个概念作为公益性和公共产品来提供的说法。但我个人认为这个解释仍然存在两个破绽。第一个破绽，既然是政府组织，个人适当投入医疗服务，我要问我们职工医疗保险是不是这么一个制度？职工医疗保险明显不是，职工医疗保险是企业和职工个人主导提供。国家花500亿为800万退休下岗工人提供医保，但是只占小头，不能算基本医疗服务。只不过职工医保现在由国家医保部门管而已，这是国企改革延续下来的制度。第二个破绽是公费医疗。公费医疗算不算基本医疗，我们不可而知，我个人觉得不是。所以真正算的上基本医疗卫生服务的，只有新农合和城市居民医疗保险，包括医疗救助，这三项是政府主要来提供的，而个人只要掏很少一点钱，它们符合上述定义，而其他两个是不符合的。

　　按这个解释，我们再来理解所谓公共产品的概念，即由基本医疗保险提供基本医疗服务。但医疗服务我们知道是私人产品，这个概念把基本医疗和公共卫生服务都作为公共产品来对待，我们是不同意的。公共卫生应该由政府提供，也可以由政府向私立医疗卫生机构来购买服务，但是在基本医疗这一块，由谁来提供无所谓，只要医保机构买单就OK了，不管管公立和私立。因此这个概念本身虽然是一个非常有创意，而且有建设性的一个概念，但是我觉得它依然存在一些问题。

如果把这种概念作为一种政策主张的话，那可能就会出问题了，就会导致这次医改走向目前这种情况。这个政策主张是什么呢？下面还有一段话，“基本医疗卫生的职责由政府来履行，也可以由政府向市场购买部分服务，非基本医疗卫生主要交给社会去办，政府加以必要的监管和调节”。基于基本医疗卫生制度作为公共卫生产品的概念提出这么一种医改主张，我觉得问题就来了。如果是基本医疗卫生由政府来履行，非基本的交给社会去办，我觉得会带来医改方向的一些扭曲，而且事实已经证明出现这些扭曲。

比如说第一点，由政府来履行就往往变成由政府来举办公立医院，基层现在都回归事业单位，都国家举办，马上还要推向县级医院。我们同时要搞社会办医，你怎么去按照我们当时的医改实施方案，社会办医要和公立医院享受同样的待遇，所谓“四统一”大家都很清楚。基本医疗服务只让公立医院来做，我干嘛给你社会办的医疗机构来定点？我觉得社会资本办医就永远难以发展起来。刚才刘教授提到的，这是对社会办医疗的歧视性政策。只要医保机构购买医疗服务，有好的付费机制向任何医疗机构购买服务都是一样的，有了这样的规定使得民营医疗机构永远难以发展起来。

　　第二点，这个政策主张与医改方案提出的“四分开”政策，尤其是管办分开、政事分开也相矛盾。基层推行了了管办和政事合一，还说什么分开。我们17个公立医院改革试点城市，我们跑了12个，已经写出一份报告。用顾昕教授的话，这些城市都在行政化和去行政化之间进行摇摆。顾昕教授从好几个方面总结这是怎么摇摆的，比如说在管办分开方面，大家都知道设立医管局有两种设法，内分外不分成了主流。在法人治理结构方面，是政府主导还是理事会主导也莫衷一是。“四分开”由此可能被瓦解。

　　第三点，回归收支两条线的基层医疗改革，必然导致医疗机构和人员积极性下降，服务效率降低，使政府对供方的投入变成非常严重的浪费，我们在下面也深有体会。

　　第四点，使医保付费制度改革的探索变得可有可无。医疗机构变成收支两条线后，医保付费机制作为约束并激励医疗机构合理诊疗，使医药费用保持在医保基金安全限度内的手段，就将无计可施。如果有病都往大的医院推，而管办不分的大医院根本不理医保机构的茬，那么我们政府掏了这么多钱在医保方面将面临一个灾难性的浪费，不管财政是公共还是非公共的，那都是一种浪费，毕竟都是人民的血汗钱。

因此我的一个推论是，如果要把所谓安徽模式、子长模式为榜样、为经验向全国推广，推广到县级公立医院，尤其要推广到大城市公立医院去，我觉得解决看病难和看病贵的问题，至少在下一个五年或者再往前推五年的话都是很难实现的，我个人是很悲观的的看法。因为我们走的地方确实太多，看到的情况确实太多，深深感到这个方向性的问题不搞清楚的话，医改的确会走向歧途。因此一定要把私人物品和公共物品分开来，包括医保也可以分社会公益性，和公共公益性，干嘛医保非要国家来举办呢？

所以我的政策建议就是，第一，到了启动公费医疗改革的时候，我希望“十二五”医改规划应该有公费医疗改革这么一个规划。顾昕教授说找不到公费医疗数据了，从2006年这个数据已经没有了。前段时间《新闻周刊》说我们公费医疗尤其是特权医疗占了政府卫生费用的20%左右，这个比例如果能够降下来，就可以提高我们老百姓看病医疗保障的水平。第二，把职工医疗保险变成社会办的医疗保险。第三，城市居民医疗保险和新农合也必须做到管办分开，应该由商业保险机构经办，使基金能够更加得到有效的利用。第四，希望“十二五”期间应该把管办分开和政事分开真正贯彻落实下去，当然这是非常困难的。刚才提到的人事问题就是非常大的问题，这不是一个部门就能决定。事业单位改革是一个大困难，现在是老人老办法，新人新办法，中人过度。刘国恩教授提到，首先把医师这一块能够放活，当然是一个非常好的思路。话说回来，在现有事业单位体制里面，这些医生愿不愿意解放自己还真是一个问题。我最近接触一些医院很多高管，他们还真不愿意。所以我一直强调医生独立化执业这么一个问题，在医改讨论开始时我就说了，要把医疗供方中的医院和医生分开，医生是独立供方，医院只不过提供他看病就诊的平台而已，国外医疗模式都是这样的。第五，还有一个建议，取消药品加成管制。第六，疾病控制中心和老少边穷地区的医疗机构可以实行所谓事业单位体制，县级公立医院改革最后一稿把这个意见吸收进去。总之，市场不愿意去的地方，由政府去提供，你可以按照所谓收支两条线的事业单位体制来办它，这个没有问题，我都同意。

　　这个不叫总结，我是为了不影响大家交流的时间放在后面来说。要说是总结，也有一点合适，至少从我个人的角度，对他们三位提出一些问题，包括在座各位提出一些问题，从我自己的理解，从医改政策的根源上导致乱向的原因做了自己的阐述而已。

　　我就说到这儿，谢谢大家。

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