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作者：中国医药报
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星期二, 30 十二月 2008 23:34 |
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通过医疗卫生体制改革中的激励机制的改革、医疗保险机构付费机制的改革，以及实行有管理的市场竞争来完善基本药物制度。希望这一建议能为落实基本药物制度，解决“看病贵”问题，起到积极的作用
依靠体制改革落实基本药物制度
文/中国经济体制改革研究会公共政策研究部
http://www.cnpharm.com/site1/zgyyb/html/2008-11/20/content_14530.htm
很多调查研究显示，我国存在着严重的用药不合理的问题：相当一部分患者不仅用药过多，而且使用了过多价格昂贵的药物；由于药物使用上的不合理以及其他一些因素，“看病贵”成为一个严重的社会问题，而且也给我国正在发展中的医疗保障体系带来了财务负担。因此，建立基本药物制度不仅是必要的，而且应该成为新医改关注的一个重要领域。 本文建议，通过医疗卫生体制改革中的激励机制的改革、医疗保险机构付费机制的改革，以及实行有管理的市场竞争来完善基本药物制度。希望这一建议能为落实基本药物制度，解决“看病贵”问题，起到积极的作用。
编者按
我国实施基本药物制度已经多年了。到2008年10月，中国的《国家基本药物目录》已经出了4版。可是，由于各种原因，我国的基本药物制度实行得并不顺利，大量的药物在医疗机构不被使用，因此也就没有制药企业愿意生产，更谈不上愿意配送。
通览国际经验，我们可以发现，基本药物制度中的供应体系共有四种：1.垄断性的公共供应模式，或称统购统销模式，即公共部门垄断基本药物的生产、采购和配送；2.政府集中采购模式，即政府定期进行基本药物的集中采购，然后将配送业务外包给公立或民营的机构；3.市场化集中采购，即使用基本药物的医疗机构基于市场竞争，自发选择各种集中采购模式；4.分散采购模式，即医疗机构根据目录自行采购基本药物。
传统模式难有作为
传统的统购统销模式将重点放在了基本药物的遴选、生产和销售环节。我们认为，表面上看，这一思路抓住了重点，而且也能从国际经验中找到不少根据，然而，分析一下中国的国情就能明白，照搬传统的统购统销模式，实际上会把基本药物制度难以在中国落实的原因错置。况且，国际上流行的政府集中采购模式并不等于统购统销模式。稍微了解中国国情的人都应该明白，基本药物制度在我国难以顺利运作起来的根源，主要不在于药品的遴选、生产和配送环节出现了多么大的偏差，而在于医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，而这种机制的缺乏，使得占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构不愿意使用基本药物。
很显然，基本药物制度之所以在中国无法顺利实行，根本的原因在于医疗卫生体制存在缺陷。当然，统购统销的思路也注意到这一问题，并主张政府通过强制的手段，迫使公立医疗机构大幅度增加基本药物使用的比例。毫无疑问，之所以要采用强制的手段，还是因为在现有的体制下公立医疗机构没有足够的动力来促进基本药物的使用，也没有动力推进各种药物的合理使用。但是，实践中，这种强制手段的效果并不理想。
从国际上来看，无论是世界卫生组织的建议还是国际经验，都没有为传统的统购统销模式提供任何支持，反而是有相当一部分文献把重点放在了总结这类实践的教训上。政府集中采购要取得成功，无论采购的是什么物品，均必须满足如下几个要素：1.政府（或者公共部门）本身是该物品的消费者；2.集中采购必须具有竞争性；3.集中采购必须高度透明。一些国家和地区实行公费医疗制度，公立医疗机构所开出的大宗基本药物由政府付账，因此由政府支持集中采购顺理成章。在另外一些国家，公立医疗保险机构出于费用控制的考量，也组织集中采购，为医保定点的医疗机构提供价格低廉的药品。而在中国，看病吃药的付费者一是民众自己，二是医保机构，但除了“新农合”之外，医保机构并不归卫生行政部门管辖。因此，一旦实行基本药物统购统销模式，便会形成付费者并不参与采购的局面。这样的格局是否能有效地控制基本药物的质量和价格，令人怀疑。所以，在中国，哪怕是采用政府集中采购模式，也是要慎重的，更不要说统购统销模式了。
政府主导鼓励竞争
实际上，无论是世界卫生组织的建议还是国际经验都表明，鼓励医药生产和流通领域的竞争，对于实现基本药物的供应保障有积极作用。因此，我们认为，由医疗卫生体制的缺陷导致药品消费的最大终端公立医疗机构出现行为扭曲，从而造成医药生产和流通环节出现一些问题，不应该导致计划体制的回归。相反，正确的改革思路是理顺医疗卫生体制，走向有管理的市场竞争。这样，医药生产和流通环节出现的问题自然会迎刃而解。在政府的主导下，取消对医疗机构药品（无论基本与否）加价率的管制，代之以对药品最高零售价的管制，同时辅之以医保机构付费机制的改革，那么医疗机构自然会关注所采购药品的性价比。一旦如此，各种多元化的、基于市场竞争的集中采购模式将会应运而生，基本药物的价格自然会下降。与此同时，中国普药生产和流通的市场集中度将会在市场竞争的洗礼下自然提高，从而推进中国医药产业的健康发展。
相关链接
基本药物是能满足人群优先卫生保健需要的药物，是在适当考虑公共卫生相关性、药品的有效性、安全性和成本效果的基础上选定的。在卫生系统，基本药物在任何时候都应有足够的数量和适宜的剂型、可靠的质量和充分的信息、让个人和社区支付得起的价格。
基本药物的遴选原则是：疾病发生率、疗效、安全性和成本-效果。
基本药物政策的目标是：可及性（Access）、质量(Quality)、合理使用 (Rational use)。
基本药物制度的作用是：发展中国家——以有限资源合理使用质量和疗效都有保障的基本药物；发达国家——控制费用和指导合理用药。
基本药物政策经过了如下发展历程：
20世纪70年代，出现药品市场不规范、结构不合理、必需药品短缺等一系列问题；
1975年，在第28届世界卫生大会上，世界卫生组织（WHO）提出基本药物概念；
1977年，WHO在第615号技术报告中正式提出基本药物政策，并设立基本药物专家委员会，制定了《基本药物示范目录》，每两年修改一次；
1978年，在阿拉木图召开的WHO/UNICEF初级卫生保健会议，将可获得基本药物作为初级卫生保健八大要素之一 ；
1979年，WHO制定基本药物行动规划；
1981年，WHO建立了基本药物行动委员会；
1985年，WHO在内罗毕召开的合理用药专家会议上提出，国家不仅应保证基本药品的生产和供应，还应重视合理用药，同时推荐把基本药物的遴选与《标准治疗指南》（STG）和《国家处方集》（Formulary)的制定过程结合起来；
1986年，WHO国家药物政策专家委员会出版了制定国家药物政策的指南；
1995年6月，WHO对上述指南进行了更新；
2002年4月，WHO将基本药物essential drugs（药，麻药等） 改成essential medicines（药，医学等），概念进一步拓展；
2007年3月，WHO《基本药物目录》经过15版修订，由208种增加到340种，并出版《国际儿童基本药物目录》。
截至目前，WHO193个成员国中有156个国家有基本药物目录；135个国家有标准治疗指南和处方集；100多个国家实施或正在制定国际药物政策；83个国家开展药品不良反应检测；33个国家公布药品价格信息。（杨莉）
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