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作者：中国医药报
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星期二, 30 十二月 2008 23:12 |
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济医附院自２００４年以来，借鉴国际上先进的单病种付费原理，积极探索并实行单病种限价，先后推出了１２８个病种的限价，占常见病多发病的７０％，病种费用平均降幅３３％ 单病种付费是对现有按项目收费制度的重大改革，是符合我国国情的一种收费方式，它并不是单纯的降价行为，而是转变管理和服务理念、规范医疗行为、提高医疗质量、节约医疗卫生资源的措施。这项工作对促进医院管理，转变服务模式，深化医院改革能起到突破一点推动全盘的作用
单病种付费确可降低就医负担
——山东省济宁医学院附属医院医疗服务改革调查
http://www.cnpharm.com/site1/zgyyb/html/2008-12/23/content_16349.htm
山东省济宁医学院附属医院（以下简称济医附院）经过长期调查研究和４年多的实践，以实行单病种付费为突破口，切实降低了群众的就医负担，从而带动了医院整个医疗服务机制的改革。
使病种费用降低三分之一
多年来，受以药养医等诸多因素的影响，医院提供过度医疗服务，医生开大方、开贵方和医疗费用增长过快、居高不下的问题，长期得不到有效解决。相当多的群众看不起病，住不起院，尤其是农村病人，因贫困得不到及时救治的现象十分普遍。因病致贫、因病返贫的问题仍比较严重，群众要求降低医疗费用、减轻就医负担的呼声十分强烈。尽管各级政府采取了许多措施，诸如建立新型农村合作医疗制度，推行城镇职工、居民医疗保险制度，并加大政府资金投入等，广大人民群众的就医负担有所减轻，但群众看病难、看病贵的问题仍未从根本上得到解决。
济医附院自２００４年以来，借鉴国际上先进的单病种付费原理，积极探索并实行单病种限价，先后推出了１２８个病种的限价，占常见病多发病的７０％，病种费用平均降幅３３％。如先天性房间隔缺损的手术治疗费用由过去的平均１７５８０元限价到１００００元，降幅达４４％；阑尾炎手术治疗限价２２００元，降幅达４１％。
济医附院院长武广华介绍，所谓单病种付费方式，又称按疾病诊断分类定额预付制，目的在于有效地规范诊疗行为，提高医疗质量，节约医疗卫生资源，控制医疗费用。它同我国一直实行的按项目收费有着本质区别。单病种付费是按诊断收费；而项目收费是按服务内容收费，可能存在诱导服务、过度服务的问题。济医附院在采集近3年住院病例数据，如单例最高费用、最低费用、平均费用等的基础上，以循证医学为原则，结合国外单病种付费方式的理论成果和实际做法，根据医院的实际情况，制定临床路径，科学测算成本，出台了具有医院特色的单病种最高限价医疗实施方案。这套方案包括病种价格的核定原则、病种成本测算方法、监督检查措施规定、费用控制奖惩办法等。
有五大优越性
济医附院推行的单病种付费，经过４年的实践，表现出五大优越性。
一是降低了医疗成本，减轻了患者的经济负担，节约了医疗资源。采用单病种付费，通过临床路径规范了医生诊疗行为，限制了贵重药品的使用，使乱用药、乱检查的现象得到有效遏制。记者调查发现，有些医院仍在“流行”的对享受公费医疗的病人有意开大方、开贵药、多收费的现象在济医附院已不复存在。如通过对限价前后两例先天性房间隔缺损病人使用抗生素情况进行比较发现，限价前的病人，术后使用９天“先锋必素”，费用为１３６８元，限价后的病人，术后使用６天“先锋霉素Ⅶ”费用为１９２元。同一疾病仅抗生素即减少费用１１７６元。
济医附院实施单病种付费以来，每例病人费用平均降幅３３％，４年多时间共为患者节约费用２２１９万元。“据统计，２００５年全国医院（仅包括综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院）收入３６９７亿元，如果所有医院都能推行单病种付费，按照平均降幅１５％计算，全国每年将节省费用３８８亿元。这将为在全国范围内提高医疗质量、节约医疗资源产生重大作用，并带来巨大的卫生经济效益。随着医改的推进，政府对医疗卫生事业的投入逐年大幅增加。如不推行按病种收费，则难以从根本上解决过度服务和医疗费用增长过快的问题，增加的财政投入也会被浪费掉。”武广华说。
二是能够从根本上解决以药养医问题。以药养医是长期以来形成的违背科学发展的一种对医院补偿的方式，说到底就是让医院靠卖药获得一部分费用补偿。由于监督不力，这种管理方式助长了开大方、开贵药等不合理的乱用药现象，危害极大。实行单病种付费，可以通过临床路径有效限制不合理用药行为，降低药品收入在医院整个业务收入中的比例。在临床中，很多药品虽然售价低廉但很容易被医生打入“冷宫”。为从这个环节上遏制医疗费用的虚高，济医附院创立了药品三级管理制度，即药品按照价格和疗效分成三个等级，任何有处方权的医生均可使用第一线药品，二线药品只有主治医师及以上人员才有权使用，第三线价格较为昂贵的药品只有得到副主任医师及以上人员同意才能使用。同时医院也加强了对用药的内部检查，如果发生了不合理费用，就扣罚相关责任人工资。自２００４年实行单病种付费以来，济医附院的药品收入占整个业务收入的比例一直在３５％以下，２００７年为３１％，比全国同类医院低近２０个百分点，而限价病种的药品收入平均比例更低，仅为９．８％。
三是调整了病种收费结构，提高了医院结余率。实行单病种付费前，有些病种使用昂贵药品、高值耗材等造成大收大支，不计成本和效益，致使病种结余率很低。实行单病种付费后，限价病种的费用中，药品及材料在业务收入中的比例明显降低，直接医疗成本显著下降，技术性收入占比相应增加，从而提高了医院的结余率。如“先天性动脉导管未闭”实施限价前，病种节余率为－１２．３％，而限价后达到９．９％，增加了２２个百分点。因此，只要把药品收入降下来，医院的收入结构就能自动进行调整，如果实行病种付费，不用专门提升技术劳务费，就可以起到调整医院收入结构的作用。
四是从源头上遏制医疗行业的不正之风。实行单病种付费后，收费价格公开透明，住院费用不再是“无底洞”，开大方、滥检查没有了空间。明明白白看病，清清楚楚付费，病人不用担心不送“红包”而得不到有效治疗。开大方、滥检查、拿回扣、收红包等问题通过单病种付费得到有效解决。
五是更新了医疗服务流程，有力地促进了制度化建设，全面提高了医院管理水平。由于单病种付费引进了循证医学原理，使医疗流程更加科学，而临床路径使诊疗活动合理、规范，从而带动了医院医疗质量管理制度、成本核算制度及人事分配制度等管理制度的全面改革更新，大大提高了医院管理水平。
全面推行 有助深化医院改革
武广华认为，单病种付费是对现有按项目收费制度的重大改革，是符合我国国情的一种收费方式，它并不是单纯的降价行为，而是转变管理和服务理念、规范医疗行为、提高医疗质量、节约医疗卫生资源的措施。这项工作对促进医院管理，转变服务模式，深化医院改革能起到突破一点推动全盘的作用。
目前我国一直沿用的是按项目计费，即医院依据物价和卫生行政主管部门联合制定的收费标准，累加诊疗过程服务项目与病人结算，也就是按照病人消耗的医疗资源来结算，即“后付制”。在这种收费制度下，由于以药养医体制以及国家对医疗机构财政投入不足等因素，医院有着在病人身上实现利润最大化的内在冲动，因此开大处方、过度医疗等问题就难以根本逆转。
据估算，我国医疗机构的收入中，有３０％左右是医疗资源浪费形成的。“对病人来讲，贵药不等于就是好药，有些药用多了并不是好事，现在有很多医源性疾病或者药源性疾病，就是因为药用多了，造成肝脏或其他方面的损害。这是什么原因造成的呢？一个重要原因是个别医务人员为了私利，为了完成医药代表给的任务，不惜违反诊疗常规，给病人乱用药，过度服务。”武广华说。
在前不久广泛征求意见的我国医药卫生体制改革方案意见稿中，推行全民医保是关键环节。业内人士认为，单病种付费应成为医保机构付费方式的改革方向。北京大学政府管理学院教授顾昕认为，医保付费基础上的单病种付费，能够彻底转变以药养医机制。单病种付费可进一步推广到门诊的疾病组付费，不管是住院开刀还是头疼脑热，都规定一个平均的治疗费用，在此基础上，由医保付账从而真正发挥对医疗开支监管的作用，如果发现医院有浪费现象可以拒付。这样一来，就能督促医生自己留意是否合理治疗，主动去制定性价比高的治疗方案。
武广华等人建议，要切实减轻群众的医疗负担，就应在各类医院全面推行单病种付费。鉴于单病种付费的改革是一项复杂的系统工程，支付方式的改革会对不同利益集团产生一些有益或有害的影响，它不仅需要很多技术上的准备，更重要的是它关系到资源的再配置，关系到服务供方利益的再调整。因此，应该采取渐进的办法，首先选择治疗费用差异小、治疗方案相对统一、治疗结果比较明确的疾病进行单病种付费的试点，然后从简单到复杂，由局部到整体逐步推开。（新华社供稿）
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